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Capeamento pulpar direto com Biodentine: restauração total em uma sessão

Capeamento pulpar direto com Biodentine: restauração total em uma sessão
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Resumo sobre o Biodentine: substituto dentinário

Biodentine foi recentemente introduzido no mercado odontológico como um substituto da dentina. Esse novo cimento de silicato de cálcio bioativo tem um efeito positivo nas células da polpa vital e estimula a formação de dentina terciária. Portanto, pode ser usado para o capeamento pulpar direto após a exposição pulpar. Informações liberadas originalmente pelo fabricante Biodentine determinavam esperar até a próxima consulta antes de unir o componente de restauração final ao substituto dentina/base Biodentine.

A pesquisa mais recente mostrou que a restauração total pode ocorrer na mesma sessão, melhorando assim o uso clínico do Biodentine. No caso em questão, a polpa do dente 14 (exposta iatrogênica durante a escavação de cárie) de um paciente de 43 anos de idade foi diretamente coberta com Biodentine. O cimento foi usado como base para substituir a camada de dentina e um composto de restauração foi colocado para substituir a camada de esmalte.

Na visita de acompanhamento após seis meses, o dente estava clinicamente normal e testado positivo para sensibilidade e negativo para percussão. O exame de raio-x odontológico mostrou a região apical sem nenhum achado patológico. Devido às propriedades materiais melhoradas, Biodentine é uma interessante alternativa aos materiais convencionais à base de hidróxido de cálcio. Ele oferece vantagens para o capeamento pulpar direto e, em casos propriamente selecionados, pode contribuir à manutenção a longo prazo da vitalidade do dente.

Introdução do caso

Em contato com o tecido vital da polpa, o hidróxido de cálcio contribui para a formação da dentina reparadora, uma variante especial da dentina terciária, que sela as exposições com um tecido duro recém-formado. Isso foi documentado por pesquisa básica e estudos clínicos com taxas de sucesso relatadas superiores a 80% para procedimentos de capeamento pulpar diretos em humanos (Baume e Holz, 1981, Hørsted et al., 1985, Duda e Dammaschke, 2008, Duda e Dammaschke, 2009).

O hidróxido de cálcio demonstrou promover a diferenciação de odontoblastos ou células semelhantes a odontoblastos, que formarão uma ponte de tecido duro na polpa. Ou seja, o hidróxido de cálcio contribui ativamente para a formação de novo tecido duro por indução e supra-regulação da diferenciação de células semelhantes a odontoblastos (Schröder, 1972). Além disso, o hidróxido de cálcio baixo e concentrado induz a proliferação de fibroblastos de polpa (Torneck et al., 1983).

Contudo, hidróxido de cálcio tem algumas desvantagens importantes que colocam em questão seu uso contínuo. O composto exibe fraca ligação à dentina, instabilidade mecânica e reabsorção continuada após a colocação (Barnes e Kidd, 1979, Cox et al., 1996, Goracci e Mori, 1996). Como resultado, o hidróxido de cálcio não previne a microinfiltração por longos períodos mesmo quando associado a uma restauração selada. A porosidade do tecido duro recém-formado, conhecida como defeito do tipo túnel, pode atuar como portal de entrada de microrganismos patogênicos. Estas podem causar inflamação secundária do tecido pulpar e são consideradas responsáveis pela manutenção falha da vitalidade do dente e calcificação distrófica.

Além disso, o alto pH (12,5) das suspensões de hidróxido de cálcio causa necrose de liquefação na superfície do tecido pulpar (Barns e Kidd, 1979, Cox et al., 1996, Duda e Dammaschke, 2008). Assim, materiais inovadores têm sido empregados como agentes de capeamento de polpa e incluem resinas hidrofílicas, cimentos de ionômero de vidro modificados por resina, tecnologia de ozônio, lasers, resinas combinadas com agentes bioativos e agregado de trióxido mineral (MTA, de mineral trioxide aggregate).

Recentemente, um novo cimento bioativo de silicato de cálcio, Biodentine (Septodont, St. Maur-des-Fossés, França), foi lançado no mercado odontológico denotado como um substituto da dentina. Biodentine consiste em um pó em uma cápsula e líquido em uma pipeta. O pó contém principalmente silicato tricálcico e dicálcico, o principal componente do cimento Portland e MTA, bem como carbonato de cálcio. O dióxido de zircónio serve como meio de contraste. O líquido consiste em cloreto de cálcio em uma solução aquosa com uma mistura de policarboxilato modificado.

O pó é misturado com o líquido em uma cápsula em um triturador por 30 segundos. Uma vez misturado, o Biodentine se fixa em cerca de 12 a 15 minutos. Durante a fixação do cimento, o hidróxido de cálcio é formado. A consistência do Biodentine lembra a do cimento de fosfato. Comparável aos cimentos MTA, Biodentine pode ser usado para o tratamento de perfurações radiculares ou do assoalho da polpa, reabsorção interna e externa, apicificação, obturação do canal radicular retrógrado, capeamento direto e indireto da polpa e pulpotomia, mas também para selamento temporário de cavidades, e recheios cervicais (Laurent et al., 2008, Dammaschke, 2011).

Instruções de uso do Biodentine

Comparado a outros materiais (por exemplo, agregado trióxido mineral), Biodentine manipula facilmente e precisa de muito menos tempo de preparação. Ao contrário de outros produtos à base de cimento Portland, é suficientemente estável para poder ser usado, bem como para proteção de celulose, substitutos de base/dentina e obturações temporárias ao mesmo tempo (Pradelle-Plasse et al., 2009). Até agora, o fabricante recomendava preencher toda a cavidade com Biodentine em uma primeira etapa e reduzi-la a um nível substituto de base/dentina em uma segunda visita, de 2 dias a 6 meses depois, antes da restauração definitiva. Isso era recomendado porque não havia sido evidenciado como os adesivos e/ou compostos de dentina aderem à superfície do Biodentine recém-misturado.

No entanto, a pesquisa mais recente mostrou que a adesão de um adesivo de dentina à superfície de Biodentine recém-misturado foi maior do que a adesão de Biodentine à dentina (dados não publicados). Também mostrou que o comportamento mecânico da restauração inicial do Biodentine Composto é semelhante a uma restauração do cimento de ionômero de vidro composto (dados não publicados).

Portanto, tanto o comportamento mecânico quanto a adesão são suficientes para restaurar uma cavidade com um composto, diretamente de 12 a 15 minutos após a mistura do Biodentine, na mesma consulta. Assim, este relato de caso ilustra o uso do Biodentine para capeamento pulpar direto em uma abordagem de estágio único.

Relato de caso

Um paciente de 43 anos, do sexo masculino, veio para um exame de rotina. A avaliação diagnóstica e a radiografia mostraram sinais de lesão proximal de cárie distalmente no dente 14 (figuras 1 e 2). O paciente foi informado sobre a necessidade de tratar a lesão de cárie. O dente foi testado apresentando resultado positivo de sensibilidade com o jato de CO2 e negativo no teste de percussão. Após a informação completa do paciente, um anestésico (Septanest, 1 ml; Septodont, St. Maur-des-Fossés, França) foi injetado para anestesia terminal e uma barreira de borracha foi colocada no lugar (Fig. 3). Após a preparação da cavidade (Fig. 4), a dentina cariada foi completamente escavada.

Neste processo, a cavidade pulpar foi exposta iatrogenicamente (Fig. 5). Clinicamente, o tecido pulpar estava vital sem qualquer sangramento importante, de modo que a manutenção da vitalidade do dente por capeamento direto da polpa foi decidida. O vaso sanitário cavitário com NaOCl (2,5%) estava pronto para hemostasia, desobstruindo e desinfetando a cavidade. Biodentine (Septodont, St. Maur-des-Fossés, França) foi escolhido para capeamento direto da polpa. Misturado conforme recomendado pelo fabricante, o Biodentine foi aplicado ao tecido pulpar exposto para capeamento direto e como (sub)base para substituir a camada de dentina (Fig. 6).

Após a mistura, Biodentine precisou de 12 minutos para se ajustar antes que o tratamento pudesse continuar. Durante esse tempo, a aparência da superfície Biodentine mudou de brilhante (Fig. 6) para mate (Fig 7). Em seguida, uma banda matriz (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake, MI, EUA) e cunhas foram aplicadas (Fig. 8) e toda a cavidade (incluindo a superfície Biodentine) foi tratada com um adesivo de dentina autocondicionante (Optibond XTR; Kerr, Orange, CA, EUA). Finalmente, a cavidade foi restaurada com um material de enchimento composto (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Alemanha) (Figs. 9 e 10).

Na visita de acompanhamento, 6 meses depois, o dente 14 com capeamento direto da polpa estava clinicamente normal (Fig. 11) e foi novamente testado positivo para sensibilidade e negativo para percussão. O exame de raio-x dentário registrado na época não apresentou nenhum resultado patológico apical (Fig. 12). O paciente relatou não haver nenhum desconforto no dente 14 após o capeamento da polpa, incluindo por exemplo situações em contato com alimentos frios, bebidas e ar, ou outros sintomas subjetivos.

Passo a Passo

Discussão

O objetivo primário de um material de capeamento pulpar é induzir uma formação específica de tecido duro pelas células pulpares que selam o local de exposição e, em última instância, contribuem para a vitalidade contínua da polpa (Schröder, 1985). Clinicamente, foi demonstrado que o Biodentine é capaz de manter a vitalidade da polpa após o capeamento direto da polpa (Dammaschke, 2011). Sabe-se que os cimentos de silicato de cálcio têm a capacidade de liberar íons de cálcio e hidroxila e formar cristais de hidroxiapatita na superfície após o contato com fosfato contendo líquidos como o fluido corporal (Gandolfi et al., 2010, Borges et al., 2011).

Pode-se supor que o Biodentine exibe os mesmos efeitos que o hidróxido de cálcio, devido à liberação de íons de cálcio e hidroxila, quando em contato com água ou fluidos teciduais. Assim, Biodentine é biocompatível. Isto é, não danifica as células pulpares in vitro ou in vivo e é capaz de estimular a formação de dentina terciária. Histologicamente, a formação de tecido duro foi observada tanto após o capeamento indireto quanto direto com Biodentine (Laurent et al., 2008, Laurent et al., 2009, Boukpessi et al., 2009).

Usado para capeamento da polpa, o material oferece alguns benefícios em relação ao hidróxido de cálcio: é mecanicamente mais resistente, menos solúvel e produz selos mais apertados (Pradelle-Plasse et al., 2009). Isto o qualifica para evitar três grandes inconvenientes do hidróxido de cálcio, isto é, a reabsorção do material, a instabilidade mecânica e a falha resultante ao prevenir microinfiltração.

Em contraste com a primeira recomendação do fabricante quando o Biodentine foi lançado, no presente relato de caso, o Biodentine foi usado para capeamento direto da polpa. A substituição da camada de dentina e da camada de esmalte com uma restauração composta foi realizada durante a mesma consulta. Esta opção de tratamento oferece várias vantagens: para um capeamento pulpar direto bem sucedido, é importante selar a cavidade contra invasão bacteriana em um procedimento de estágio único (Duda e Dammaschke, 2009, Dammaschke et al., 2010). Embora existam evidências extensivas documentando que os preenchimentos compostos são à prova de vazamentos, poucos dados pertinentes estão disponíveis para o Biodentine ainda.

Outro argumento contra o procedimento de dois estágios é a cooperação incerta dos pacientes: eles aparecerão ou não para uma segunda visita (Dammaschke, 2010)? Adicione a tudo isso a inevitável repetição do preparo da cavidade durante a segunda visita, que expõe o tecido pulpar, já danificado pelo capeamento direto, a mais estresse. Isso pode ser evitado por uma abordagem de estágio único. Ao optar por esta abordagem de uma visita, é importante, no entanto, aguardar a fixação do Biodentine (cerca de 12 a 15 minutos após a mistura) antes de prosseguir com o tratamento restaurador. A aparência da superfície Biodentine mudará de brilhante para mate.

Além disso, é importante não apenas aplicar o Biodentine na área da perfuração da polpa, mas também substituir todo o volume de dentina ausente da cavidade. Durante o tempo de ajuste, o cimento não deve ser preparado com instrumentos rotativos e não deve entrar em contato com a água. Em vez disso, deve ser aplicado na cavidade com espátulas de cimento e usando pressão leve. A pressão excessiva ou o aparo e polimento exagerados podem romper a estrutura cristalina do Biodentine com a resultante perda de resistência do material. Portanto, o uso de adesivos dentinários autocondicionantes pode ser favorável para evitar uma gravura com ácido fosfórico e enxágue com água da superfície Biodentine.

Não é necessário dizer que um período de acompanhamento de seis meses é muito curto para avaliar o sucesso a longo prazo de um material de capeamento. Mais estudos clínicos de longo prazo são, portanto, necessários para uma avaliação definitiva do Biodentine.

Conclusão

Biodentine é um produto interessante e promissor, que tem o potencial de fazer contribuições importantes para a manutenção da vitalidade da polpa em pacientes criteriosamente selecionados para capeamento pulpar direto. A abordagem de estágio único no capeamento pulpar simplifica e melhora o uso clínico do Biodentine.

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Autor: Till Dammaschke, professor assistente, DDM – Departamento de Odontologia Operatória Albert-Schweitzer-Campus 1, Alemanha.

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