Casos Clínicos

Clareamento dental: nova perspectiva para a Odontologia Estética

Clareamento dental: nova perspectiva para a Odontologia Estética
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Resumo

A busca por um sorriso branco e saudável associada ao desenvolvimento de novos materiais e técnicas, tem feito do clareamento dental um dos procedimentos estéticos realizados com maior frequência nos consultórios odontológicos. As técnicas realizadas em consultório, denominadas de clareamento em consultório ou assistido, têm sido amplamente utilizadas consistindo na aplicação de agentes clareadores, como peróxido de carbamida e hidrogênio, em altas concentrações com ou sem o uso de fonte de luz. A principal vantagem dessa técnica reside nos significativos resultados estéticos alcançados em algumas sessões. No entanto, a técnica requer do profissional da Odontologia conhecimento técnico-científico e cuidados especiais não apenas com as estruturas dentais, como também com os tecidos moles da cavidade oral. Apesar da efetividade demonstrada, os agentes clareadores utilizados principalmente em altas concentrações podem ocasionar alterações nos tecidos mineralizados e sensibilidade trans e pós-operatória.

Dessa forma, o desenvolvimento e a introdução de novos produtos e técnicas para clareamento dental que não promovam alterações nos tecidos mineralizados, bem como efeitos colaterais apresenta fundamental importância por ser este um procedimento rotineiro nos consultórios odontológicos. O objetivo deste trabalho foi demonstrar por meio de relato de caso clínico uma nova técnica de clareamento dental utilizando-se fonte de luz capaz de quebrar os pigmentos responsáveis pelo escurecimento dental. Adicionalmente, abordaremos aspectos importantes da técnica como os benefícios e limitações. Neste relato de caso clínico, foi possível demonstrar que o uso apenas de luz violeta pode produzir energia suficiente para quebra de pigmentos na dentina promovendo dessa forma o clareamento dental.

Descritores:  clareamento dental; luz; esmalte dentário; cor; estética dentária

 

Relevância Clínica

Neste relato de caso clínico demonstramos uma nova possibilidade para a realização do clareamento dental utilizando-se da aplicação de luz visível em comprimento de onda, emitida com radiação na cor violeta, capaz de promover o clareamento dental de forma que tenhamos resultados semelhantes às demais técnicas, tendo como vantagem a ausência de efeitos deletérios promovidos pelo uso de agentes químicos, como os géis à base de peróxido principalmente em altas concentrações sobre o esmalte dental, além de não causar sensibilidade dental durante e após o procedimento.

 

Introdução

A constante busca por dentes mais brancos tem motivado um número cada vez mais crescente de pacientes a procurar os consultórios odontológicos para realização do clareamento dental. ¹²

Entretanto, previamente ao clareamento dental, é importante primeiramente diagnosticarmos as causas do escurecimento dental, as quais podem ser de natureza intrínseca ou extrínseca ³ pois, de acordo com a etiologia, as pigmentações dentárias que produzem alterações de cor podem ser tratadas de diferentes formas. No esquema da Figura 1 podemos visualizar as causas de alterações de cor de natureza intrínseca e extrínseca de acordo com Hattab et al., em 1999.4

FIGURA 1 – Causas de alterações de cor de natureza intrínseca e extrínseca

As alterações de cor adquiridas ou extrínsecas são o resultado de uma série de fatores, inclusive da incorporação de moléculas pigmentadas que alteram as propriedades de espalhamento de luz pelo dente, dando a ele características amareladas. A principal forma para devolver a “brancura” ao dente é por meio da inativação destes pigmentos, e o método mais empregado atualmente é o uso de agentes químicos (com ou sem uso de luz), os quais promovem a quebra dos pigmentos dando ao dente a “brancura” desejada. 5-8

O clareamento dental pode ser realizado em dentes polpados ou despolpados. O clareamento de dentes polpados pode ser realizado pelas técnicas caseira, de consultório ou associada (caseira + consultório). Para o restabelecimento da cor dos dentes tratados endodonticamente ou despolpados pode-se utilizar a técnica mediata (também chamada walking bleaching), a técnica de consultório (inside/outside) ou ainda a associação de técnicas. 8-10

Apesar de bastante eficiente, os agentes químicos utilizados nos procedimentos de clareamento geram algum grau de dano à estrutura dental tendo diferentes consequências, inclusive a sensibilidade dental. Em geral, a sensibilidade é a principal causa que faz com que pacientes evitem o procedimento do clareamento dental. 11,12-15

A possibilidade de não usar agentes químicos no processo de clareamento, deve incluir um grande número de novos pacientes a este procedimento, além de permitir procedimentos com maior frequência para melhor manutenção da cor. Neste trabalho apresentamos uma nova modalidade de clareamento dental que não utiliza gel, mas apenas luz visível, que no comprimento de onda adequado promove a quebra das moléculas pigmentadas gerando clareamento dental. Apesar de nova, a técnica pode se mostrar equivalente aos protocolos tradicionais utilizados. Neste trabalho apresentamos os princípios da técnica, vantagens e limitações, além de um caso clínico que mostra a eficiência da técnica.

Mecanismos envolvidos no clareamento utilizando-se apenas fonte de luz em comprimento de onda visível (violeta)

As moléculas pigmentadas, que tornam os dentes escurecidos, são relativamente longas possuindo sequência de ligação química que tornam os elétrons deslocalizados e muito suscetíveis à absorção com luz de comprimentos de onda mais curtos como, por exemplo, a luz violeta. Ao absorver a luz, as moléculas passam por várias alterações, além da excitação eletrônica. Em muitas situações quando as moléculas são excitadas, as ligações químicas passam da situação fortemente unida, para mantê-las fracamente, ou mesmo não manter a molécula unida. Estas excitações com luz promovem a quebra ou bleaching destas moléculas. Se os fragmentos não se recombinam, a molécula deixa de absorver e o centro colorido desaparece, clareando a estrutura onde está localizado. Este processo ocorre com menor ou maior intensidade, em praticamente todos os objetos com moléculas pigmentadas. Esta é a causa de perda de coloração dos tecidos com cor, plásticos, entre outros. Ao utilizarmos luz na borda da banda do visível (405-410 nm), a taxa (ou velocidade) com que a luz interage com tais moléculas aumenta milhares de vezes, acelerando o processo de quebra por meio da excitação com a luz. Uma fonte de luz com comprimento de onda em 405-410 nm está na região certa de interação com tais moléculas, além de penetrar na estrutura dental para cobrir a região de localização das moléculas pigmentadas. Não havendo reação química (como no caso convencional com uso de peróxido) a interação do processo de destruição das moléculas pigmentadas é mais seletiva com mínima interação à estrutura dental como um todo. Este fato minimiza efeitos colaterais como a sensibilidade.

O uso seguro da luz visível violeta

O uso da luz nas áreas da saúde tem recebido crescente importância, tornando-se elemento importante em todas as áreas, indo desde o diagnóstico até a terapêutica. Devido a este grande crescimento, a quantidade de pesquisas realizadas para estudar os danos que a luz pode causar no tecido biológico é bastante extensa. 16,17

O uso da luz no tecido biológico pode causar dois danos principais. O primeiro pode ocorrer a nível macroscópico e é normalmente causado pelo aquecimento. O segundo ocorre a nível molecular, principalmente no DNA e outras moléculas do material genético, neste caso causando a danosa mutação. Enquanto o primeiro efeito é dado pelo uso inadequado da intensidade empregada, o segundo depende não apenas da intensidade, mas também do comprimento de onda. É bastante conhecido o efeito da radiação entre 200 e 300 nm no DNA.18,19

A região entre 400-1100 nm é conhecida como “janela biológica”. Nesta região, há interação com as moléculas biológicas, porém comprovadamente sem causar danos moleculares. Experimentos mostram que mesmo exposições prolongadas do tecido a estes comprimentos de onda em baixas intensidades (<100mW/cm2) não mostram dano significativo. De fato, esta região espectral está bastante presente na radiação solar, e a maioria dos animais vivem bem com isto como tem sido demonstrado.

Apesar de 405-410 nm não apresentar problemas relativos a alterações teciduais ou moleculares, luz azul ou violeta são sempre danosas ao olho quando exposição são feitas por tempos prolongados. Desta forma, proteção aos olhos do profissional, do paciente e pessoal auxiliar são sempre recomendados para se evitar problemas visuais. Há hoje, diversos dispositivos que utilizam luz neste comprimento de onda, e isto não tem apresentado ou demonstrado maiores problemas.

Vantagens e limitações da luz violeta no clareamento dental

A luz violeta apresenta emissão de fótons (pacotes de energia) que se propagam com menor comprimento de onda e maior frequência vibracional em relação à luz azul, o que lhe dá uma característica física de menor penetrabilidade no tecido dental e maior entrega de energia em superfícies. Essa propriedade física da luz violeta é vantajosa, fazendo com que as moléculas superficiais que pigmentam os dentes sejam atingidas com maior energia, quebrando as ligações presentes nas cadeias moleculares que formam os pigmentos. Além disso, também, é esperado que durante o clareamento o aquecimento dental ocorra de maneira mais superficial. Essa menor penetrabilidade da luz violeta leva a menor alteração molecular em profundidade do tecido dental, preservando suas características isolantes e protetoras à polpa. Da mesma maneira, no protocolo de clareamento dental proposto neste artigo, a irradiação com luz violeta feita intermitente mostrou-se em experimentos laboratoriais realizados por nosso grupo de pesquisa (Grupo de Óptica – IFSC), menor aquecimento da polpa dental. E ainda, por não usar gel clareador neste procedimento de clareamento, não ocorre nenhuma agressão química da polpa, eliminando a sensibilidade dental durante e após o clareamento.

As limitações encontradas no clareamento com luz violeta estão relacionadas às quebras das ligações ocorridas nas moléculas que pigmentam o dente podendo não promover estabilidade e uma indesejada repigmentação ocorre após o clareamento dental apenas com a luz. Algo semelhante a isto ocorre quando se comparam clareamentos caseiros e clínicos, onde autores tem evidenciado uma melhor estabilidade de cor clara com aplicações de géis em uso caseiro.20

 

Relato de Caso Clínico

Paciente L.C.Z., sexo feminino, 19 anos procurou atendimento no consultório odontológico do Laboratório de Biofotônica do Instituto de Física da USP – São Carlos, com a queixa de dentes superiores e inferiores escurecidos. Foi proposto à paciente a realização de clareamento dentário de consultório utilizando-se a fonte de luz violeta sem a utilização de agente clareador.

Depois do aceite e da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido e informado autorizando a realização do clareamento dental por parte do paciente, bem como documentação por meio de fotografias para divulgação do caso clínico, todos os procedimentos clínicos foram realizados com afastador labial. Registrou-se a cor inicial dos dentes superiores, imediatamente após a profilaxia utilizando-se escova Robinson e pasta de pedra pomes + água em baixa rotação, por meio de escala de cor Vitapan Classical (Vita Zahnfabrik, H. Rauter GmbH & Co. KG.D-7880 Säckingen, Germany) para comparação dos resultados finais com a cor inicial previamente ao tratamento (Figura 2). Posteriormente realizou-se tomada de cor utilizando-se um espectrofotômetro colorimétrico (Pocket Spec® – PocketSpec Technologies Inc – Denver, CO – USA). Após registro da cor inicial, realizamos a avaliação do grau de sensibilidade dental apresentada pelo paciente utilizando-se os métodos evaporativo por meio de jato de ar com a seringa tríplice e tátil utilizando-se sonda especial no terço cervical de todos os elementos dentais a serem incluídos no clareamento dental. Após proteção do tecido gengival com barreira gengival fotopolimerizável (Top Dam, FGM Produtos Odontológicos, Joinville, SC, Brasil) para se evitar ressecamento do tecido gengival (Figura 3). Na primeira sessão iniciamos o clareamento das arcadas superior e inferior simultaneamente. Iniciou-se o clareamento dental com o sistema de luz violeta mantendo-se a ponta ativa do aparelho LED a 1cm da superfície dental e então acionado durante 30 segundos, permanecendo desligado por tempo de espera de 1 minuto (Figura 4). A irradiação durante 30 segundos foi repetida por 20 vezes de maneira que o tempo total de entrega da luz foi de 10 minutos e o tempo total da sessão clínica foi de 30 minutos. Neste caso clínico fizemos três sessões com intervalo de uma semana entre cada uma. O resultado do clareamento dental obtido na 1ª sessão pode ser visto na Figura 5. O paciente relatou não ter nenhuma sensibilidade dental durante e após as aplicações da luz violeta, fato este que foi relatado em todas as sessões. Na semana seguinte, durante a 2ª sessão, realizou-se o clareamento dental seguindo-se o mesmo protocolo como relatado, em ambas arcadas, superior e inferior (Figuras 6 e 7). Nas Figuras 8 e 9, observa-se o caso inicial e final imediatamente após o término das três sessões.

Resultado

O resultado clínico obtido com a utilização desta nova fonte de luz mostrou eficácia para este tipo de tratamento, com ausência total de sensibilidade trans e pós-operatória. Vale aqui ressaltar que uma série de casos clínicos utilizando esta nova proposta de técnica para clareamento dental vem sendo executada e que a avaliação em longo prazo também tem sido realizada. Todos os pacientes que foram submetidos ao clareamento dental apenas aplicando-se a luz violeta não relataram nenhuma sensibilidade durante e após o procedimento.

Discussão

O clareamento dental caseiro ou doméstico normalmente utiliza produtos à base de peróxido de carbamida em concentrações de 10, 16 e 22%, ou o peróxido de hidrogênio em concentrações que variam de 3 a 9% 21,22, enquanto que os agentes clareadores utilizados na técnica de consultório incluem principalmente o peróxido de hidrogênio nas concentrações de 30-38%, bem como peróxido de carbamida 35-37%. 22.

A vantagem do clareamento dental realizado em consultório é que independe da colaboração do paciente, promove maior controle e segurança no uso do gel clareador, pois este é feito e totalmente monitorado por parte do profissional, além dos resultados poderem ser vistos imediatamente.23

 Entretanto, a desvantagem desta técnica é que necessita de maior tempo clínico para ser executado, gerando maior custo para o paciente.24

Adicionalmente, na técnica do clareamento de consultório, a irritação promovida no tecido gengival ocorre quando a proteção do mesmo não é executada de forma adequada por meio do isolamento absoluto ou uso de barreiras gengivais, o que atualmente vem sendo empregado com maior frequência. Pelo fato de se utilizar peróxido de hidrogênio em elevadas concentrações e tratando-se de uma substância cáustica, todos os cuidados são necessários, a fim de evitar o escoamento do produto sobre o tecido gengival e tecidos adjacentes. O contato do agente clareador com os tecidos moles pode produzir ardência e inflamação, fatores que dificultam a higienização da região pelo paciente e ainda causam dor pós-operatória.

Além disso, os efeitos dos agentes clareadores no tecido pulpar também têm sido estudados por alguns autores.25,26

Clinicamente, observa-se que o principal e mais comum efeito colateral do clareamento em dentes polpados ou com vitalidade pulpar é a sensibilidade dentária27, a qual pode ocorrer no trans e pós-operatório.

A alta incidência de sensibilidade pós-operatória demonstrada por pacientes submetidos ao clareamento dental mostra que este tipo de procedimento clínico pode provocar danos ao tecido pulpar, podendo ir de uma inflamação aguda ou inclusive até a necrose parcial do tecido pulpar como previamente demonstrado em dentes submetidos a altas concentrações de agentes clareadores.25,26

Trabalhos têm demonstrado que a difusão do peróxido de hidrogênio para a câmara pulpar é fundamental para que ocorra a sensibilidade durante e após o clareamento dental.28

Esta difusão estaria diretamente relacionada com a concentração do peróxido de hidrogênio utilizado, bem como o período que o produto permaneceria em contato com o esmalte dental durante a aplicação.29

 Este fato pode ser claramente explicado pelo baixo peso molecular do peróxido de hidrogênio, bem como de seus subprodutos e à alta permeabilidade dentinária, o que facilita sobremaneira a sua difusão favorecendo a rápida difusão destas espécies reativas de oxigênio (ROS), através dos tecidos dentais mineralizados. 30

Esta difusão ainda pode causar estresse oxidativo, além de intensa morte dos odontoblastos, dependendo da quantidade de ROS que atinge as células da polpa.31

Quanto aos efeitos provocados no esmalte, dentina e cemento, estudos demonstram alterações na textura superficial dos dentes clareados, sendo observadas erosões, porosidades e depressões, além da diminuição da microdureza. Alterações na composição química da estrutura dental, como proporção cálcio/fósforo também foram observadas, principalmente quando se utilizaram peróxidos de hidrogênio em altas concentrações. Outro estudo demonstrou aumento da permeabilidade do esmalte à penetração de corantes, quando exposto a agentes clareadores.32

No presente trabalho, fizemos o relato de um caso clínico com a finalidade de apresentar uma nova possibilidade de técnica para a realização do procedimento clínico do clareamento dental. Esta nova possibilidade trata-se da utilização de fonte de luz LED em comprimento de onda visível violeta, a qual como descrito apresenta a capacidade de quebrar os pigmentos dentais, sem, entretanto, necessitar da utilização de agente clareador, tal como observado em estudos in vitro realizado pelo nosso grupo de pesquisa (Grupo de Óptica – IFSC).33

Aplicação Clínica

A aplicação clínica da luz violeta (405-410nm), importante ressaltar tratar-se de luz no espectro visível, como uma nova opção de protocolo para clareamento dental tem como principal vantagem no consultório odontológico poder ser realizado apenas com aplicação de luz. Além dessa vantagem, com o uso da luz violeta no clareamento dental observou-se a ausência de dor, hipersensibilidade dentinária, durante e após o tratamento de clareamento dental. Diante disso, em pacientes que por muitas vezes abandonam o clareamento dental em função de sensibilidade dolorosa, o protocolo usando apenas luz violeta poderá ser aplicado incluindo estes pacientes na clínica diária.

Conclusões

A luz violeta apresentou capacidade em quebrar pigmentos na dentina de maneira que proporciona o clareamento dental.

O clareamento dental apenas com luz violeta mostrou ser um promissor método para uso na Odontologia moderna.

 

Agradecimentos

Agradecemos ao CEPID-CEPOF Fapesp (Processo número 13/07276-1) pelo apoio financeiro para o desenvolvimento deste trabalho e à MMOptics Equipamentos Opto-eletrônicos (São Carlos, São Paulo, Brasil) pelos equipamentos fornecidos para a realização do caso clínico aqui apresentado.

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Autores:

Vitor Hugo Panhóca – Doutor em Biotecnologia (UFSCar), especialista em Ortodontia (ACDC) e Dor Orofacial e DTM (Unifesp) – Pesquisador em Odontologia no Laboratório de Biofotônica (IFSC-USP), Ortodontista em consultório particular.

Alessandra Nara de Souza Rastelli – Doutorado em Odontologia, área de Dentística Restauradora – Professora assistente doutora II do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

Fátima Antônia Aparecida Zanin – Doutora em Clínicas Odontológicas, área de concentração Cariologia. – Professora doutora do curso de doutorado em Laser na Odontologia, Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Vanderlei Salvador Bagnato – Doutorado em Física (Massachusetts Institute of Technology – MIT) – Professor titular do Instituto de Física de São Carlos (IFSC), Universidade de São Paulo – USP.

Aldo Brugnera Junior – Doutor em Odontologia, área de concentração Clínicas Odontológicas – Professor doutor da pós-graduação da Universidade Camilo Castelo Branco.

Fonte: Artigo 05 – Clareamento Dental Nova Perspectiva – fluxo 1413.indd. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2017;71(1):95-101.

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