Casos Clínicos

Considerações clínicas para otimização dos resultados em enxertia óssea: Parte I

Considerações clínicas para otimização dos resultados em enxertia óssea: Parte I
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Resumo: Diante da inexistência de um substituto ósseo ideal, o qual promova a reconstrução dos diferentes tipos de defeitos ósseos com alta previsibilidade, alto índice de sucesso e preferencialmente sem a necessidade de uma área doadora do próprio paciente, sabe-se que a obtenção de resultados de excelência em enxertia óssea representa um verdadeiro desafio aos cirurgiões mesmo nos dias atuais. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi abordar alguns aspectos que possuem a capacidade de influenciar diretamente os resultados em enxertia óssea, tais como o tipo de defeito, escolha do substituto ósseo, limites biológicos das técnicas cirúrgicas e a microarquitetura dos enxertos, visto que uma abordagem adequada desses fatores possibilita ao profissional a obtenção de excelentes resultados clínicos.

Palavras-chave: Enxerto ósseo. Reabsorção. Previsibilidade.

Introdução

A quantidade e a qualidade de osso do leito receptor do implante são considerados como um dos principais fatores no sucesso dos tratamentos implantodônticos1-2. No entanto, a perda de um ou mais elementos dentários, resulta em um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea no processo alveolar, o que culmina na maioria das vezes em atrofias alveolares, ocasionando defeitos ósseos em altura, espessura ou associados2-5.

Sendo assim, a realização de enxertos ósseos prévios a instalação de implantes dentários é considerada uma opção viável, e que quando bem executada, tem a capacidade de readequar rebordos atróficos, possibilitando a implantação nessas regiões2,6-12.

No entanto, alcançar bons resultados quando da realização de um enxerto ósseo, principalmente quando envolve defeitos menos previsíveis de serem tratados, representa um verdadeiro desafio aos cirurgiões mesmo na atualidade8,10,12-19, o que justifica e torna necessária a realização de trabalhos que possam auxiliar os profissionais na busca e obtenção de melhores resultados clínicos.

Diante do exposto, o presente trabalho teve por objetivo mostrar ao clínico alguns aspectos e cuidados que necessitam ser avaliados e levados em consideração desde o diagnóstico do defeito ósseo, passando pela escolha do substituto ósseo e pela técnica cirúrgica; possibilitando dessa forma o alcance de resultados de excelência nos procedimentos reconstrutivos.

Considerações clínicas relacionadas com os enxertos ósseos

1- Diagnóstico do tipo de defeito ósseo e escolha do substituto ósseo

Basicamente, a escolha do substituto ósseo vai depender do tipo de defeito em questão, não existindo uma receita de sucesso para todos os casos, sendo essencial um diagnóstico preciso do mesmo.

A literatura nos mostra que podemos diagnosticar em nossa prática clínica 5 tipos de defeitos do rebordo alveolar: deiscência, fenestração, defeito em espessura, defeito em altura e defeito associado (altura e espessura)3-4,10 .

Ainda de acordo com a literatura4,10,20-21, os defeitos do tipo deiscência e fenestração são associados as implantações, sendo os mais previsíveis de serem tratados, podendo muitas vezes serem abordados com enxerto autógeno e heterógeno/aloplástico associados ou apenas com material heterógeno/aloplástico (Figuras 1 e 2). É importante salientar que na maioria das vezes a presença desses dois tipos de defeitos ósseos não influenciará diretamente o processo de osseointegração, sendo a utilização do substituto ósseo mais relacionada com a manutenção do arcabouço gengival.

Figura 1: Relação do tipo de defeito ósseo com sua expectativa de sucesso. Note que quanto menos previsível é o defeito, menor também é sua expectativa de sucesso.

Figura 2: Deiscência tratada com enxerto autógeno na região do elemento 21 e com enxerto heterógeno na região do 22 (Lumina-Bone, Critéria). O objetivo da utilização desses materiais é a manutenção da arquitetura gengival e também impedir o contato da gengiva com as roscas do implante, evitando assim o escurecimento gengival a longo prazo.

Apesar dos defeitos em espessura serem considerados mais previsíveis de serem tratados do que os defeitos em altura, que por sua vez é mais previsível que o tratamento de um defeito associado, recomenda-se sempre para estes 3 tipos de defeitos a utilização do enxerto autógeno, podendo o mesmo ser associado com outras técnicas de reconstruções ósseas7,9-10,12-13,15,22 (Figura 3a-i).

Figura 3a-d: Defeito em espessura tratado com bloco de enxerto autógeno removido do ramo mandibular. Note que sobre o material autógeno foi acrescentando enxerto heterógeno (Lumina-Bone, Critéria) e também uma membrana de colágeno (Lumina-Coat, Critéria). O objetivo desta associação de materiais foi diminuir a reabsorção do enxerto autógeno, propiciando melhor resultado reconstrutivo.

Figura 3e-i: Defeito ósseo associado (altura e espessura) tratado através da realização de distração osteogênica alveolar e enxerto autógeno do mento. O diagnóstico preciso, bem como a associação de técnicas e a realização dos procedimentos por etapas, possibilitou alcançar um excelente resultado clínico.

A única exceção é para os casos de pneumatização do seio maxilar, que a critério do profissional pode ser abordado apenas com material heterógeno/aloplástico ou através da associação de osso autógeno com esses materiais8,16,19 (Figura 3j-o).

Figura 3j-o: Pneumatizações do seio maxilar tratadas apenas com enxerto heterógeno (Lumina-Bone, Critéria). Por ser uma cavidade fechada e com facilidade de nutrição, os defeitos em seio maxilar são considerados previsíveis de serem tratados, o que vem a possibilitar a utilização de material heterógeno somente.

A indicação para se utilizar osso autógeno no tratamento dos defeitos menos previsíveis do rebordo alveolar deve-se ao fato desta modalidade de enxerto ser a única que apresenta todas as propriedades ideais para uma adequada neoformação óssea (Figura 4), possibilitando assim, os melhores resultados clínicos1,3-4, 9,12,23 .

Figura 4: Tipos de enxertos ósseos, bem como suas respectivas propriedades. Nos casos de tratamentos de defeitos pouco previsíveis do rebordo é essencial a utilização de um material que possua as propriedades ideais para neoformação óssea, sendo o enxerto autógeno o material de escolha.

Figura 4

2- Nível ósseo adjacente ao defeito

Durante avaliação do exame de imagem é essencial observar cuidadosamente o nível ósseo vertical dos dentes adjacentes ao defeito. Isso é importante, pois por melhor sucedido que possa ser o procedimento reconstrutivo, basicamente, o ganho ósseo só será possível até atingir a altura óssea dos dentes adjacentes ao defeito4,11,24 (Figuras 5a-b).

Figura 5a: Nível ósseo adequado dos dentes adjacentes ao defeito. Neste caso um ou mais procedimentos cirúrgicos bem executados deverão trazer um resultado clínico satisfatório.

Figura 5b: Note que o nível ósseo dos dentes adjacentes ao defeito esta localizado em uma posição bem mais inferior. Neste caso, por melhor sucedido que possam ser os procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, o máximo de ganho ósseo possível será até atingir tal nível ósseo.

É necessário entender, que colocar enxerto além do nível ósseo dos dentes adjacentes, aumenta o risco de exposição do mesmo ao meio bucal, e, além disso, a nutrição não ocorrerá, visto que grande parte da mesma vem através do contato com o osso que envolve os dentes adjacentes ao defeito3-4,10,12, 22-23. Sendo assim, é muito mais previsível e seguro, respeitar o nível ósseo dos dentes adjacentes durante o procedimento cirúrgico.

Se fosse possível o ganho ósseo além do nível ósseo dos dentes adjacentes ao defeito, teríamos encontrado a cura para a doença periodontal.

3- Escolha da técnica cirúrgica reconstrutiva

Uma vez diagnosticado de forma precisa o tipo de defeito ósseo alveolar, é necessário escolher uma técnica (ou mais de uma) para reconstruir o defeito. Vale ressaltar, que não existe uma receita (ou uma única técnica) capaz de proporcionar sucesso em todos os casos, devendo o cirurgião conhecer as diferentes técnicas existentes, bem como suas indicações, vantagens, desvantagens e demais peculiaridades, para que assim possa ofertar ao paciente a forma de tratamento mais adequada para cada caso2-4,9,22,25 (Figura 6).

Figura 6: Principais técnicas reconstrutivas e suas indicações. Observe que existe uma relação direta entre a técnica cirúrgica e o tipo de defeito em que ela esta indicada, o que mais uma vez vem a reforçar a importância do diagnóstico preciso do tipo de defeito ósseo.

Figura 6

É necessário frisar ainda, que a indicação incorreta de uma determinada técnica cirúrgica esta fatidicamente sujeita ao fracasso, ocasionando maiores custos econômicos ao paciente e principalmente, maiores custos biológicos, visto que o tempo de tratamento e a morbidade serão aumentados.

Outro fator importante é o domínio do cirurgião sobre a técnica que será utilizada, pois sabe-se que por melhor planejado que seja o caso, o mesmo não esta totalmente livre de eventuais intercorrências, devendo o profissional ter conhecimento e experiência suficientes para tratar essas possíveis complicações.

4- Limites biológicos

O respeito aos princípios biológicos é fator essencial para o sucesso em enxertia óssea, de forma que o cirurgião deve estar sempre atento ao tamanho do defeito a ser tratado, bem como a quantidade e qualidade do tecido mole presente na região2-3,8,19,22.

Muitas vezes, o tratamento de grandes defeitos torna-se mais previsível e seguro se planejarmos o tratamento dos mesmos em mais de uma etapa cirúrgica (Figuras 3e-i), possibilitando dessa forma a instalação de implantes em proporções adequadas11, 19,22-23,25.

Nos casos de defeitos extensos, que por si só já são pouco previsíveis, a realização do tratamento dos mesmos em um procedimento cirúrgico único torna-se muito arriscado, visto que o tecido mole pode não ser suficiente pra recobrir hermeticamente o enxerto, correndo risco de o mesmo vir a expor ao meio bucal, além disso, não podemos descartar o risco de não haver nutrição suficiente para o enxerto, vindo o mesmo a sofrer processo intenso de reabsorção3-4,22-23,25 (Figuras 7a-b).

Figura 7a-b: Defeito em altura com aproximadamente 11mm, ocasionado por acidente automobilístico. Neste caso foi planejado o tratamento do defeito em procedimento cirúrgico único através de enxerto autógeno particulado associado com malha de titânio. No pós-operatório o enxerto veio a expor ao meio bucal e a sofrer processo de reabsorção intenso, sendo a reconstrução totalmente perdida.

5- Microarquitetura dos enxertos

A manutenção do volume dos enxertos ósseos é influenciada em grande parte pela sua microarquitetura (cortical, medular ou córtico-medular) e não pela origem embriológica como se pensava antigamente4-5,9,26,27.

Sendo assim, enxertos obtidos de regiões medulares como a crista ilíaca tendem a sofrer maior potencial de reabsorção óssea, em contrapartida, o processo de revascularização e consequente incorporação desses enxertos ocorre de forma mais acelerada3,26-30 (Figura 8).

Figura 8: Reabertura de um enxerto de crista ilíaca 5 meses após sua realização. Note que o mesmo sofreu intenso processo de reabsorção, o que resultou em perda de grande parte do seu volume, no entanto, o que restou do enxerto encontra-se totalmente incorporado ao organismo.

O contrário pode ser verificado para os enxertos obtidos de regiões corticais como o ramo mandibular, que tendem a sofrer um menor potencial de reabsorção, porém apresentam um processo de revascularização e consequente incorporação mais lento4,26-30 (Figura 9).

Figura 9: Reabertura de um enxerto de ramo mandibular 5 meses após sua realização. Note que o mesmo praticamente não sofreu processo de reabsorção, estando mantido o seu volume, no entanto, o mesmo apresenta-se ainda em processo de incorporação ao organismo, devendo tomar extremo cuidado para que o mesmo não venha a se soltar durante a implantação.

Deste modo, podemos afirmar que do ponto de vista da microarquitetura, o melhor tipo de enxerto é o córtico-medular, pois agrega as vantagens das duas modalidades anteriores (Figura 10). Um exemplo de área doadora deste enxerto é a sínfise mandibular3-4,26-30 (Figura 11).

Figura 10: Microarquitetura dos enxertos ósseos e sua influência sobre o processo de revascularização e reabsorção óssea. Observe que o enxerto córtico-medular é o que agrega maior vantagens dos dois grupos, sendo, portanto considerado o enxerto ideal.

Figura 10Figura 11: Microarquitetura dos enxertos ósseos e suas respectivas áreas doadoras. Note que a sínfise mandibular é a região que possibilita remoção de um enxerto córtico-medular.

Figura 11

Discussão

Para a instalação de implantes osseointegráveis é necessário que haja quantidade e qualidade adequada de tecido ósseo, já que este será o principal fator de suporte e sobrevida deste tipo de reabilitação ao longo dos anos1-2.

Os achados clínicos demonstram uma taxa de sucesso reduzido para implantes quando o osso dos maxilares é inadequado em volume e qualidade10-13. Entretanto, diversos estudos como os de Keller et al.,6 (1994),  Becktor et al.,7 (2004)  e Nóia et al.,1 (2009), mostram que a readequação do rebordo através de enxertos de excelência promovem uma taxa de sucesso dos implantes semelhantes às obtidas em maxilares não reconstruídos, o que vem a enfatizar a importância de um correto diagnóstico e realização de procedimentos reconstrutivos adequados.

As dificuldades relacionadas com a realização de procedimentos reconstrutivos de excelência passam desde um correto diagnóstico do defeito, escolha do substituto ósseo adequado para o caso e execução correta da técnica cirurgia proposta. Além disso, fatores como o nível ósseo dos dentes adjacentes, respeito aos limites biológicos e a microarquitetura do enxerto ósseo também são importantes e quando levados em consideração possibilitam a obtenção de bons resultados clínicos.

Nesse sentido, um trabalho publicado por Ortega-Lopes et al.,28 (2012) sugere que para otimizar os resultados dos enxertos obtidos de áreas medulares como a crista ilíaca, podemos modificar a estrutura do mesmo, através de compressão da superfície medular, pois deste modo diminui-se os espaços medulares existentes, vindo o enxerto a sofrer menor potencial de reabsorção. Outro aspecto importante apontado pelos autores é a possibilidade de diminuição do intervalo entre a realização do enxerto e sua reabertura para instalação dos implantes. Isso é possível devido ao rápido processo de incorporação do enxerto obtido de áreas medulares, sendo sugerido então pelo autor, a reabertura com aproximadamente 4 meses.

Grande parte das exposições de enxertos ao meio bucal no pós-operatório são devido a procedimentos grandes, em que o defeito esta sendo tratado com apenas um procedimento cirúrgico reconstrutivo, e que devido a isso a quantidade de tecido mole é insuficiente para recobrir3-4,14,26,30. Neste sentido, é necessário o clínico entender que a realização do ganho ósseo por etapas, envolvendo mais de um procedimento cirúrgico é na maioria das vezes mais segura e previsível, acarretando em menores custos econômicos e biológicos.

Outro fator importante a ser levado em consideração é a possibilidade de reabsorção do enxerto. E neste campo alguns cuidados como a associação do material autógeno com material heterógeno/aloplástico e membrana de colágeno reabsorvível fazem grande diferença no resultado final. Estudos recentes apontam que essa associação é benéfica aos resultados dos procedimentos reconstrutivos e que possuem a capacidade de diminuir, controlar e até mesmo prevenir o processo de reabsorção óssea13-19. Monje et al14 (2014), em estudo através de tomografia computadorizada para avaliar o ganho em espessura de 19 enxertos em bloco removidos da crista ilíaca ou do ramo mandibular e associado com enxerto heterógeno, conclui que esta associação é previsível e permite um ganho real para instalação dos implantes.

Neste mesmo sentido, Maiorana et al15 (2011), em sua avaliação histomorfométrica da eficácia da associação do enxerto autógeno com osso bovino anorgânico, afirma que a técnica proposta é capaz de manter o volume dos enxertos em bloco, principalmente para aqueles blocos com maior quantidade de tecido esponjoso como a crista ilíaca.

O fator tempo também merece atenção já que grande parte dos pacientes deseja ter sua reabilitação finalizada o mais breve possível e são resistentes a realização de mais de um procedimento cirúrgico reconstrutivo. Esses pacientes precisam ser orientados de que quando se trata de defeitos extensos e pouco previsíveis, a realização do ganho ósseo por etapas tem um maior percentual de sucesso e possibilita na maioria das vezes um menor tempo de tratamento, visto que o risco de perder o enxerto seja por exposição ou por processo intenso de reabsorção é substancialmente menor.

Considerações Finais

A união de fatores como um diagnóstico preciso do tipo de defeito ósseo, a escolha de um substituto ósseo adequado para tratamento do tipo de defeito em questão, bem como o respeito aos princípios cirúrgicos e biológicos, são fatores que quando levados em consideração possibilitam alcançar resultados de excelência em enxertia óssea, propiciando o sucesso a longo prazo das reabilitações com implantes dentários.

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Autores:

 Claudio Ferreira Nóia- CD, Esp, MSc, PhD.

Doutor em CTBMF pela Unicamp, Coordenador da Especialização em Implantodontia da Ciodonto- Porto Velho/RO.

End: Av. 10, número 2230 (Res. Portal da Itália, bloco Milão, apart 412), Jardim Claret, Rio Claro-SP. CEP: 13503-200. Tel: 19 983239526. claudionoia@fop.unicamp.br, claudioferreira2004@yahoo.com.br

José Marcelo Vargas Pinto- CD, Esp.

Especialista em CTBMF pela UFPR, Professor da Faculdade São Lucas (FSL/RO).

Bruno Costa Martins de Sá- CD, Esp.

Mestrando em Implantodontia pelo ILAPEO/PR, Professor da Especialização em Implantodontia da Ciodonto- Porto Velho/RO.

Paulo Hemerson de Moraes- CD, Esp, MSc, PhD.

Doutor em CTBMF pela Unicamp.

Rafael Ortega-Lopes- CD, Esp, MSc, PhD.

Doutor em CTBMF pela Unicamp, Coordenador do curso de aperfeiçoamento em Implantodontia da APCD Piracicaba.

 

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