Casos Clínicos

A excelência modelando posteriores utilizando os instrumentos adequados

A excelência modelando posteriores utilizando os instrumentos adequados
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As resinas compostas hoje em dia são o tratamento preferido para cavidades pequenas e médias. O êxito dessas restaurações reside na técnica de estratificação, não somente pela estética como também pela compensação contra a contração.

Neste caso clínico, os autores aconselham como utilizar tanto materiais e técnicas que permitem obter resultados de alta qualidade na prática diária, do ponto de vista clínico e estético. Este artigo enfatiza a importância do uso de instrumentos específicos nos distintos passos da restauração, já que isto influi de maneira direta no tempo e qualidade do trabalho.

Tendo isto em conta, foi desenvolvido um novo sistema LM-Arte pelo fabricante finlandês  LM-Dental em parceria com o grupo Style Italiano e que é representada com exclusividade pela Quinelato no Brasil.

 

Apresentação do Caso

Um paciente adulto jovem chega a consulta com uma restauração de resina fraturada na área da cúspide distal do primeiro molar superior. Era evidente a fratura do material e a presença de caries na margem gengival (fig. 1).

Foto 1: Imagem inicial do caso. É evidente a fratura na área distal da antiga restauração.

Adicionalmente, o exame clínico revelou gengivite e placa bacteriana nesta área devido provavelmente a má escovação. Decidiu-se restaurar o dente imediatamente depois do exame clínico.

O isolamento absoluto com dique de borracha é indispensável para assegurar uma ótima adesão. Isto foi efetuado de forma cuidadosa, principalmente na zona gengival. Utilizou-se uma espátula ultra-fina (LM-Arte Applica) para invaginar o dique de borracha delicadamente no sulco gengival (a área foi lavada com água abundante e secada completamente a fim de detectar infiltrações. A cavidade foi preparada em baixo do mesmo isolamento absoluto enquanto se realizava a remoção de cáries das paredes distal e mesial (fig. 2).

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Foto 2: Colocação de dique de borracha com auxílio do instrumento APPLICA. A cavidade foi preparada posteriormente.

A cavidade foi cuidadosamente limpa antes da aplicação dos agentes adesivos. O esmalte se fixou durante 15 segundos e os agentes adesivos durante 20 segundos cada. O excesso foi retirado com um sutil jato de ar. O adesivo foi polimerizado durante 60 segundos. A parte mais fina do instrumento “Fissura” (LM-Arte Fissura) é bem flexível e permite explorar a superfície do adesivo para detectar sua completa polimerização. O instrumento ”Fissura” também é utilizado para aplicar o estrato do compósito fluído no fundo da cavidade. O lado mais fino permite executar esta tarefa de forma precisa.

Para definir a forma da restauração e alguns pontos de contato, colocou-se com muito cuidado uma matriz circunferencial, cunhas de madeira e um anel. A matriz foi adaptada para dar uma estrutura circular a cúspide palatina.

Com a espátula “Applica” colocou-se um pequeno incremento de dentina opaca (dentina A4), retirando-o da seringa e levando-o a cavidade com o mesmo instrumento (fig. 3). Esta espátula é útil tanto para transportar a resina como para modelá-la. A “Applica” é uma espátula flexível que é utilizada para alisar a resina composta na cavidade (fig.4).

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Foto 3: A resina pode ser retirada da seringa de maneira delicada e na quantidade correta.
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Foto 4: Primeira porção de resina colocada na área de margem gengival.

Para assegurar a completa adaptação do material e eliminar bolhas, utiliza-se o instrumento “Condensa” (LM-Arte Condensa) neste incremento (fig.5). Suas pontas arredondadas permitem a cuidadosa adaptação sem criar bolhas (fig.6). Depois de modelar a área gengival, se coloca um incremento de resina esmalte para finalizar a parede e se modela da mesma forma, adaptando cuidadosamente à parede da matriz metálica. Ambas as cristas se modelam separadamente (fig.6).

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Foto 5: Condensação de resina na zona de margem gengival
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Foto 6: Reconstrução das paredes e cristas proximais.
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Foto 7: As paredes e cristas proximais se moldam, uma a uma, para chegar à forma mais adequada.

O contorno das cristas proximais é definido com a ponta da “Applica” para que possa dar uma forma mais natural (fig.7). Antes da polimerização, o compósito deve se adaptar a matriz de modo a se assegurar que não haja desgarramentos durante a fase de modelação.

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Foto 8: A resina é novamente adaptada para evitar infiltração marginal.

Estes incrementos são levados a cavidade com a espátula “Applica” e se modelam com a ponta mais grossa da “Fissura”, que serve para: definir as fissuras (fig. 9), definir as cúspides e como espátula para modelar as cristas e vertentes.

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Foto 9: Definindo o desenho do sulcos na dentina e cúspides,  modelando as vertentes e a crista marginal.

Para as fases finais da modelagem oclusal, a elaboração das vertentes e fissuras secundárias é crucial para a correta função e estética.

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Foto 10: Angulação correta do instrumento para modelagem das vertentes.

As vertentes devem ter a forma exata. Se muito profundas terão um aspecto não natural e acumularão resíduos. Se são muito rasas, não permitirão uma função adequada. A utilização do instrumento “Condensa” permite uma modelagem afilada e arredondada das vertentes e fissuras secundarias, principalmente com a ponta mais fina do instrumento (fig.10). Se for necessária uma estrutura mais definida, a ponta mais grossa é a mais indicada.

Durante as fases de estratificação, temos dado ênfase na necessidade de modelar sulcos finos e definidos, o que dará uma sensação de profundidade e naturalidade.

Depois de ser estratificada a capa de esmalte, se preenche os espaços dos sulcos com tintas foto-polimerizáveis (tintas escuras) imitando os sulcos dos dentes vizinhos (fig.11).

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Foto 11: Aplicação de tinta e modelagens na face oclusal.

Com a ponta mais sutil a disposição e especialmente desenhada para este propósito, leva-se à cavidade uma pequena quantidade de tinta marrom escuro para preencher a fissura de maneira a obter um efeito bem natural.

As tintas foto-polimerizáveis não são úteis apenas para se fazer caracterizações, mas também para outras duas funções. Primeiro, ajudam a selar espaços das fissuras e segundo, como indicador de longevidade da restauração, já que tendem a desvanecer com o tempo.

Depois da polimerização, é comum encontrar excessos de material, especialmente dos agentes adesivos, excessos de resinas nas zonas proximais e nas zonas cervicais (fig.12).

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Foto 12: Remoção de excessos invisíveis das áreas cervicais, onde a adaptação do instrumento ao contorno é essencial para o seu bom funcionamento. O instrumento penetra sem causar danos aos tecidos moles.

Utilizaremos um instrumento especialmente desenhado para este propósito “Eccesso” (LM-Arte Eccesso) que é suficientemente fino para penetrar nas áreas proximais, porém resistente para não ser flexível e perigoso na sua manipulação.

Uma restauração excelente requer de um polimento de alto brilho para não somente ser estético como também ter a correta longevidade (fig.13).

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Foto 13: Restauração finalizada após a remoção do dique de borracha.

E por fim, os instrumentos codificados com cores representam uma grande vantagem no trabalho diário, ajudam a criar protocolos para treinamento de equipe, de alunos e de si mesmo de forma a criar uma metodologia repetível, tendo sempre em conta o próximo passo. Nomear os instrumentos de acordo com sua função é de grande ajuda também.

 

Conclusão

Os autores acreditam que os tempos clínicos estão fortemente vinculados a certos passos obrigatórios (preparação, adesão, reconstrução com pequenos incrementos de compósitos para reduzir a contração, tempos de polimerização corretos para cada estrato).  Assim, com os instrumentos e passos clínicos apresentados neste artigo, as técnicas de estratificação podem significar o êxito a longo prazo da restauração do ponto de vista clínico e estético. Isto permite ao clínico evitar desilusões que exigiram retratar o paciente com consequente perda de tempo.

 

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer efusivamente aos seguintes profissionais: Dr.Angelo Putignano por sua ajuda no desenho dos instrumentos. Dr. G Paolone (Roma) por sua ajuda na bibliografia e ao Sr. Dr Rondini (Savona) por sua valiosa colaboração na análise dos compósitos.

 

Autores

Walter Devoto, DDS Sestri Levante, Italy;

Angelo Putignano, MD, DDS, Ancona Italy;

Monaldo Saracinelli, DDS, Grosseto Italy;

Gianfranco Politano, DDS, Modena, Italy;

Jordi Manauta, DDS, Barcelona, Spain.

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