Casos Clínicos

Ortodontia reabilitadora do diagnóstico 3D à estética

Ortodontia reabilitadora do diagnóstico 3D à estética
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Relato

Paciente R.R., gênero feminino, 18 anos e 3 meses de idade. Já havia sido submetida a um tratamento ortodôntico com outros profissionais durante 7 anos, onde foram realizadas compensações dentárias. Na análise extra bucal, constatou-se uma assimetria facial, onde o mento se desviava para o lado esquerdo, exposição gengival maior no lado direito que no esquerdo, linha média superior inclinada e inferior desviada para o lado esquerdo com relação à linha média facial, ângulo nasolabial aberto, linha queixo-pescoço normal e competência labial.

Na análise intrabucal, observou-se, em uma vista lateral, relação dentária de Classe II subdivisão esquerda e overjet norma. Em uma vista frontal, visualizou-se um desvio da linha média inferior para o lado esquerdo e uma inclinação dos planos oclusais superior e inferior. No exame de modelos, constatou-se que havia discrepância de Bolton anterior. Foi utilizado para o diagnóstico o exame tomográfico protocolo SEG 3D (versão 2.0) 13.

Na imagem panorâmica gerada a partir da tomografia, foi possível identificar a inclinação nos planos oclusais superior e inferior e reabsorções radiculares ocasionadas pelos tratamentos ortodônticos realizados anteriormente. Na tele radiografia lateral gerada a partir da tomografia e na vista lateral da reconstrução em 3D, observou-se um bom relacionamento maxilomandibular e um padrão de crescimento mesofacial.

A vista anteroposterior e inferossuperior da reconstrução 3D e a avaliação craniométrica evidenciaram o desvio das linhas médias superior e inferior para o lado esquerdo e uma inclinação da linha média superior quando relacionada com a linha média facial, assimetria maxilar e mandibular, onde a maxila tinha um crescimento vertical aumentado no lado direito e a altura do ramo e do corpo mandibular direito estava maior que a do esquerdo.

Em uma vista aproximada da região dos incisivos visualizou-se um bom posicionamento dos incisivos superiores e uma vestibularização dos incisivos inferiores. As imagens das articulações temporomandibulares (ATM) mostraram que o espaço articular superior direito estava levemente diminuído e o espaço articular superior esquerdo estava aumentado e na anamnese a paciente não se queixou de dor.

Por se tratar de uma paciente assimétrica, o posicionamento condilar adequado não é necessariamente centralizado, e frequentemente as estruturas anatômicas e musculares se adaptam, encontrando uma posição terapêutica adaptada (PTA); o tratamento ortodôntico pode até melhorar esse posicionamento, mas não tem a meta de centralizá-los já que, ao fazer isso, a paciente pode passar a sentir dor.

Diagnóstico

O diagnóstico foi má oclusão de Classe II subdivisão esquerda esquelética e assimetria maxilar e mandibular esquelética.

Tratamento

O tratamento proposto foi correção da assimetria maxilar impactando o lado direito com auxílio de duas mini placas superiores direitas, anterior e posterior, e leve distalização dentária superior direita, para corrigir o desvio e a inclinação da linha média superior para a esquerda. Foi usada uma mini placa inferior esquerda para piorar a relação de Classe II esquerda e migrar a linha média inferior para o centro da sínfise mandibular, que estava mais desviado para o lado esquerdo que a linha média inferior. Cirurgia ortognática mandibular corrigindo o plano oclusal inferior, o desvio mentoniano e a relação dentária de Classe II esquerda.

Foi realizada a montagem do aparelho ortodôntico fixo superior (prescrição de Ricketts – slot de 0,018” x 0,030”). Em seguida, foram instaladas as três mini placas. Na maxila, foram colocadas duas mini placas, uma no pilar zigomático e outra no pilar canino, e na mandíbula foi inserida uma mini placa na região de corpo ou linha oblíqua externa. Foi utilizado o desenho em “T” para todos os casos, com três parafusos de fixação, para garantir mais estabilidade ao dispositivo. Foram colocados Elastomerics das mini placas posteriores ao primeiro molar superior direito e inferior esquerdo e da mini placa anterior ao canino superior direito, logo após a instalação das mini placas, pois não há necessidade de aguardar um tempo de cicatrização para a ativação.

Antes e após o procedimento cirúrgico, a paciente foi submetida a uma sessão de drenagem linfática facial que foi repetida nos 3 dias subsequentes. Desta maneira, o edema e o desconforto com dor no pós-operatório são mínimos. Para o sucesso e a manutenção das mini placas, a paciente deve ser conscientizada da necessidade de manter uma boa higienização no local, com escovas e bochechos sem álcool diariamente.

Foi dada a sequência no alinhamento e nivelamento dentário com fios 0.016 x 0.016 termo ativados nas arcadas superior e inferior; foram instalados um cursor superior direito e um inferior esquerdo para distalizar os dentes superiores direitos e inferiores esquerdos e continuou-se a mecânica de impacção maxilar superior direita, iniciada na instalação das mini placas.

Quando os dentes já estavam na posição estipulada para realização da cirurgia ortognática, foram colocados ganchos de Kobayashi e a paciente foi encaminhada para a cirurgia ortognática. Na cirurgia ortognática foi realizada osteotomia sagital de ramo mandibular bilateral para levar a mandíbula assimétrica em oclusão com a maxila já nivelada ortodonticamente. A fixação óssea foi efetuada com duas mini placas, uma direita e outra esquerda e dois parafusos interfragmentários nos ramos direito e esquerdo da mandíbula. A paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte já que a recuperação pós-operatória foi muito boa.

Foi solicitado um novo protocolo SEG 3D após a cirurgia ortognática para checar os movimentos ortodônticos que ainda teriam que ser realizados e os resultados da cirurgia ortognática. Nesse exame pôde-se notar uma melhora no posicionamento condilar, porém o espaço articular esquerdo continuou aumentado, que é o esperado em pacientes assimétricos. Houve essa melhora e não ocorreu dor articular principalmente porque estruturas anatômicas foram alteradas por meio da impacção maxilar no lado direito (ortodontia) e da mudança no posicionamento mandibular (ortognática), que proporcionaram modificações musculares. Sendo assim, ocorreu uma nova adaptação dentária, óssea, muscular e articular.

Observou-se também que restava uma pequena inclinação nos planos oclusais superior e inferior e colocou-se pontes Philadelphia na arcada superior e inferior para corrigir os planos oclusais.

Quando os detalhes de finalização já haviam sido realizados removeu-se o aparelho. Após o término da ortodontia, estando a paciente em equilíbrio oclusal, muscular e articular (ATM), ela foi encaminhada para a equipe do Ateliê Oral (Luis Calicchio, Marcelo Kyrillos e Marcelo Moreira) para o redesenho do sorriso com restaurações cerâmicas. A parte restauradora foi desenvolvida depois de um protocolo de fotografias de rosto e boca. O planejamento elaborado consistiu em laminados cerâmicos nos elementos 13, 12, 11, 21, 22 e 23 com o intuito de mudança de forma dos dentes para fechamento dos diastemas (a paciente apresentava discrepância de Bolton) e leve alongamento das bordas incisais dos incisivos centrais objetivando corrigir a linha do sorriso.

Antes de qualquer intervenção restauradora foi realizada profilaxia inicial e clareamento com moldeira, durante 21 dias, por 2 horas diárias, com peróxido de carbamida a 10%. Após isso, uma moldagem em silicone de adição foi realizada e encaminhada ao laboratório para a realização de um enceramento diagnóstico. Sobre o enceramento diagnóstico foi confeccionada uma muralha de silicone que serviu para a realização do test-drive na boca (Figuras 09E, G). Sabemos que a etapa do test-drive é fundamental na definição da estética final e no auxílio durante as etapas de preparo dental e da aplicação da cerâmica, garantindo previsibilidade ao tratamento. Após a aprovação do test-drive pelo dentista e paciente, pôde-se iniciar a finalização do caso.

O preparo realizado sobre o test-drive ajuda a minimizar os desgastes desnecessários da estrutura dental do paciente. Na odontologia minimamente invasiva, o objetivo é finalizar os preparos sobre a estrutura de esmalte, garantindo assim a melhor adesão das restaurações cerâmicas. Quando isso não é possível, o selamento imediato da dentina se faz necessário. Após a finalização dos preparos, se faz necessária uma conferência dos mesmos com uma guia palatina, garantindo que os mesmos estejam oferecendo ao técnico as condições necessárias para a confecção das restaurações finais. Uma fotografia com escala de cor foi realizada garantindo ao técnico informações importantes sobre as cores dos remanescentes dentais, o que influencia de forma direta na seleção das massas cerâmicas a serem utilizadas durante o processo laboratorial.

No laboratório foram confeccionados laminados cerâmicos sobre refratário através da técnica de estratificação com a cerâmica D’Sign – Ivoclar Vivadent. Finalizada a etapa laboratorial, o próximo passo foi a prova das restaurações cerâmicas. Esta etapa deve ser dividida em prova seca, para conferência da adaptação marginal das peças, dos pontos de contatos e da forma, e prova úmida, para a decisão do melhor cimento a ser utilizado. O procedimento de cimentação adesiva seguiu o protocolo de ataque da superfície dental com ácido fosfórico por 15 segundos, lavagem abundante com água, remoção da umidade da superfície dental, aplicação de sistema adesivo e preenchimento da restauração cerâmica com cimento resinoso, sendo esta cuidadosamente posicionada sobre o dente. Após a remoção dos excessos de cimento, a fotopolimerização foi realizada.

O novo desenho do sorriso pode ser conferido nas fotografias faciais, onde observamos a harmonia dos traços faciais com o contorno dos dentes. Com os lábios em repouso, pôde-se notar a correta exposição das bordas dos incisivos centrais. Nas fotografias de lábio, evidenciou-se a harmonia das bordas incisais com o contorno do lábio inferior, garantido a correta curva do sorriso.

Discussão

A mini placa é um dispositivo de ancoragem temporária (DAT). Os dispositivos ortodônticos são desenvolvidos com o intuito de produzir uma força que determinará uma resposta no osso e no ligamento periodontal, e tem como resultado a remodelação óssea e, consequentemente, a movimentação dentária. Eles consistem, basicamente, de dois elementos: um ativo e outro de resistência. Esse elemento de resistência é denominada ancoragem.

A ancoragem com mini placas suporta forças ortodônticas nos três planos do espaço (transversal, vertical e horizontal) de forma simultânea, resiste às forças ortopédicas, não exige a colaboração do paciente, é biocompatível e fornece resultados clinicamente superiores quando comparados com os sistemas de ancoragem tradicionais.

Há muitos anos as mini placas já vêm sendo utilizadas. Os pioneiros foram Jenner e Fitzpatrick, em 1985, entretanto, nem todos os ortodontistas que as utilizam exploram a diversidade dos movimentos possíveis de serem realizados concomitantemente.

Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é estabelecer simetria intra-arcadas e interarcadas. Casos de assimetria esquelética muitas vezes apresentam o plano oclusal inclinado, e a correção do plano em adultos necessita de ancoragem esquelética ou cirurgia ortognática. Centralizar a linha média é importante não só́ por causa da estética, mas também porque determina a posição dos dentes posteriores, mas é preciso ter certeza, mas é preciso ter certeza se o desvio da linha média é dentário, esquelético ou funcional.

A decisão a ser tomada necessita de um correto diagnóstico e os exames bidimensionais não possibilitam a visualização dos detalhes que o exame 3D evidencia. Detalhes como o posicionamento condilar e a alteração da forma do côndilo, a saúde articular (ATM), a avaliação do estado de equilíbrio dento facial (avaliação de simetria), a possibilidade de aquisição de imagens sem sobreposições, dentre outros fatores, tornam essencial o exame 3D para um correto diagnóstico de casos complexos comparando-se com a impossibilidade de precisão dos exames bidimensionais, associada às distorções e magnificações das imagens.

O caso clínico ilustrado foi tratado ortodonticamente com o auxílio das mini placas e foi realizada cirurgia ortognática. As mini placas permitiram à não execução da cirurgia ortognática na maxila. Essa conduta, além de ser inovadora, minimizou a complexidade da cirurgia ortognática que foi realizada, repercutindo em uma recuperação pós-operatória mais simples e mais rápida, com maior chance de sucesso e estabilidade no tratamento ortodôntico e cirúrgico.

Conclusão

O controle da ancoragem é fundamental para o sucesso do tratamento ortodôntico, principalmente na correção das assimetrias esqueléticas. O uso ortodôntico e ortopédico de miniplacas não substitui as cirurgias ortognática, mas amplia as possibilidades de sucesso no tratamento de casos complexos tais como o ilustrado.

Com um diagnóstico de precisão (Protocolo SEG 3D), uma mecânica ortodôntica avançada e o auxílio das miniplacas, é possível comandar o desenho ósseo, ou seja, mudar a posição, o formato, o tamanho e a relação entre os ossos maxilares. O tratamento ortodôntico e cirúrgico harmonioso possibilita ao profissional da Odontologia Estética exercer seu trabalho com boa resolução dos obstáculos causados pelo mau posicionamento dentário proporcionando ao tratamento estabilidade em longo prazo.

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Autores: Ertty Silva; Fernanda Meloti; Luis Calicchio; Marcos Pitta; Gustavo Giordani

Fonte: Livro Ortodontia: Estado Atual da Arte, Diagnóstico, Planejamento e Tratamento

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