Casos Clínicos

Caso Clínico: regeneração de defeito ósseo extenso

Caso Clínico: regeneração de defeito ósseo extenso
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Relato de um Caso Clínico sobre regeneração de defeito ósseo extenso pós-exodontia para instalação de implante osteointegrável com uso de barreira intencionalmente exposta ao meio bucal.

Resumo:

Devolver aos pacientes que se acham total ou parcialmente desdentados, uma reabilitação estético-funcional, quer seja com instalação de implantes osteointegráveis ou mesmo próteses ditas convencionais, não é uma tarefa fácil. Muitos obstáculos dificultam ou até mesmo impedem que os procedimentos para atingirmos o tratamento inicialmente planejado, sejam realizados sem que manobras complexas, muitas delas de competência de especialistas sejam realizadas. Essas exigências, em alguns casos, limitam ou inviabilizam que o paciente receba o tratamento adequado. Em todos os casos, independentemente do planejamento, sempre haverá a necessidade da existência de quantidade e qualidade ósseas suficientes para permitir que função mastigatória e estética sejam alcançadas em sua plenitude, o que nem sempre é possível.

A grande maioria dos pacientes que nos procuram para que seja devolvida a harmonia tanto estética quanto funcional perdidas, apresenta uma quantidade inadequada de tecido ósseo, exigindo, portanto, procedimentos cirúrgicos complexos, invasivos e com morbidade elevada, além de onerosos.

Este artigo, apresenta um caso clínico com presença de um extenso defeito ósseo pós-exodontia, solucionado seguindo os princípios da ROG, por meio de uma barreira de polipropileno, através de uma técnica simples, rápida, previsível, com baixíssima morbidade, segura e pouco onerosa.

Palavras-chave: Regeneração óssea; Barreiras; Polipropileno; Biomaterial; Extração dentária; Osteointegração.

O princípio que rege a regeneração óssea guiada é denominado osteopromoção. A regeneração é obtida através de uma barreira mecânica colocada diretamente sobre o defeito ósseo que o isola e impede o crescimento de tecido conjuntivo frouxo para o interior do defeito, permitindo que células osteoprogenitoras exerçam suas atividades.

Embora sejam tomados durante os procedimentos cirúrgicos que envolvem a exodontia, os cuidados para que esta seja realizada provocando o menor dano possível tanto ao tecido mucoso quanto ao tecido ósseo, a própria condição anatômica do elemento dental removido, pode provocar grandes reabsorções, dificultando ou até mesmo impedindo que um implante osteointegrável seja inserido, quer seja imediata ou mediatamente. Vários fatores podem levar o local onde são realizadas as exodontias a perdas ósseas. Além da morfologia do dente, sua proximidade com as tábuas vestibular e/ou lingual/palatina, poderá também, resultar em grandes defeitos ósseos que exigirão manobras cirúrgicas complexas para que sejam solucionadas.

Dentes com lesões peri ou para-apicais crônicas, fraturas radiculares, sobre tudo as longitudinais, doença periodontal grave e complicada, dentes com trepanações endodônticas, presença de extensas restaurações cervicais, são alguns exemplos de fatores complicadores, relacionados com perdas ósseas e que devem ser muito bem analisados, preferentemente antes de se realizar qualquer exodontia. Além disso, a presença de uma tábua óssea delgada, comumente presente nas faces vestibulares, como também a existência de deiscências e fenestrações sobre as raízes dentárias, vão deixar como sequela, defeitos de proporções imprevisíveis, após a exodontia, muitos deles detectáveis no mesmo momento da cirurgia.

O alvéolo que suporta o dente, apresenta-se recoberto internamente por uma camada óssea cortical, denominada osso alveolar propriamente dito. É também conhecido como lâmina cribiforme, bundle bone ou também lâmina dura. Esta estrutura óssea tem a função de ancorar os dentes através das fibras periodontais inseridas no cemento que recobre as raízes dentárias. Tanto o osso alveolar propriamente dito, quanto o cemento e fibras periodontais, pertencem ao periodonto de inserção e não ao dente. A permanência do periodonto de inserção, portanto, é dente-dependente. Uma vez que o dente é removido, o periodonto de inserção deixará de ter função e será reabsorvido.

É importante conhecer esta situação anatômica para podermos avaliar as consequências relacionadas com as sequelas que se instalarão após ou até mesmo durante a exodontia. Assim, uma tábua óssea cortical vestibular muito delgada, por exemplo, poderá ser constituída tão somente pela própria lâmina dura. Numa situação assim, já é possível prevermos que haverá perda dessa parede óssea, o que obviamente será um fator complicador se o objetivo for a instalação de um implante osteointegrável, a confecção de uma prótese fixa ou outro tipo de reabilitação, já que fisiologicamente haverá uma modelação óssea.

Todavia, é possível na maioria dos casos de exodontias, evitar e até mesmo impedir que estas reabsorções ocorram, se técnicas cirúrgicas regenerativas forem empregadas.

Neste artigo, relatamos uma situação clínica, onde um extenso defeito ósseo, causado por lesão periapical crônica, levando à perda total da parede vestibular, impediu a colocação imediata de um implante osteointegrável, mas que foi totalmente regenerado empregando-se uma barreira de polipropileno (Bone Heal – INP – SP) e que é deixada intencionalmente exposta ao meio bucal e que não usa nenhum tipo de artefato para fixação, como parafusos ou tachinhas e nem tampouco qualquer material para preenchimento do defeito, como enxertos ou implantes de biomateriais. Além disso, pode ser removida em um curto período de tempo, entre 7 a 15 dias, sem necessidade do uso de soluções anestésicas e sem qualquer manobra cirúrgica. Somente sangue é usado para preenchimento do defeito. Poucas barreiras podem ficar expostas ao meio bucal.

Poucos trabalhos são encontrados relatando o uso de barreiras que possam ficar expostas ao meio bucal e que não necessitam de materiais de preenchimento e que utilizam somente o coágulo sanguíneo como elemento preenchedor do defeito que se deseja regenerar.  Todavia, a previsibilidade da técnica, aliada à baixa morbidade consequente aos procedimentos, a eliminação da necessidade do uso de enxertos ou biomateriais, a facilidade da técnica, a segurança e o baixo custo, vem ganhando credibilidade e vem se mostrando uma alternativa viável para a maioria dos pacientes que devam ser submetidos às técnicas regenerativas ósseas.

Caso Clínico:

MHJR, 57 anos, brasileiro, Sexo F, ASA l, procurou atendimento com dor e edema na região apical do 44. Após exame físico foi constatada fratura longitudinal da raiz do elemento 44 que suportava uma coroa metalocerâmica retida por núcleo metálico.

Uma radiografia panorâmica foi solicitada para uma primeira avaliação do elemento queixoso e dos elementos vizinhos. O elemento 44 apresentava presença de área sugestiva de lesão periapical (Figura 1). Antibioticoterapia com amoxilina 500mg de 8/8h foi prescrita e após 2 dias do início da medicação foi feita a cirurgia para remoção da raiz onde foi constatada a perda total da parede vestibular, (Figura 2) e instalação da membrana de polipropileno (Bone Heal – INP – São Paulo) (Figura 3).

Após 7 dias, a sutura foi removida e imediatamente após a barreira foi removida (Figuras 4, 5).

A (Figura 6) mostra o tecido de granulação formado pela organização do coágulo. Este tecido será o responsável pela formação do tecido ósseo e tecido queratinizado que o recobrirá. A (Figura 7) mostra a imagem radiográfica 4 meses após o procedimento cirúrgico, sugerindo a total formação de tecido ósseo. A (Figura 8) confirma os achados radiográficos. Pode-se observar que o volume ósseo conseguido vai permitir a instalação de um implante osteointegrável sem maiores complicações. A (Figura 9) mostra o implante instalado. Foi possível a instalação de um implante Conus Summalis 4,0×15 (Sistema INP – SP) que estabilizou inicialmente com 60N.  A (figura 10) mostra a situação clínica após 4 meses da instalação do implante. Uma coroa de porcelana foi instalada sobre o implante inserido em área regenerada (Figura 11). Radiografia de controle após 15 meses da instalação do implante (Figura 12).

Imagens da Regeneração: 

REFERENCIAS

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4- Salomão M, Siqueira JTT. Renegeração óssea guiada através de barreira exposta ao meio bucal após exodontias. Relato de caso. Rev. Bras. Implant. 2009; Jul-set / 2010.

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6- Salomão M, Siqueira JTTS, Louvaes, C. Mudança de paradigma na regeneração óssea guiada. Essencial em revista – Ano 8 – nº 38, Abr/jun 2010 – APCD Jardim Paulista.

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17- Katchburian, E; Arana, V.  – Histologia e Embriologia Oral – Texto-Atlas – Correlações clínicas – 1a.edição Editora médica Panamericana – 1999

Autores:

Benedito Celso Ribeiro da Silva – Periodontista e Mestre em Implantodontia

Munir Salomão – Periodontista; ex-assistente da Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

José Tadeu Tesseroli de Siqueira – Supervisor da Equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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