Casos Clínicos

Teste da linguinha: uma nova realidade para a odontopediatria

Teste da linguinha: uma nova realidade para a odontopediatria
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A cavidade oral possui um órgão especializado, a língua, composto por grupos musculares que permitem movimentos em diferentes direções e participa ativamente das funções de sucção, deglutição, mastigação e fala. Ao nascimento, a língua apresenta em sua intersecção com o assoalho da boca uma pequena prega de membrana mucosa denominada frênulo da língua9,19.

A anatomia do frênulo lingual é pouco descrita pela literatura, o que pode acarretar em dificuldade no reconhecimento da normalidade e suas variações. Alguns trabalhos relatam que, no recém-nascido, o frênulo da língua pode se posicionar no ápice da mesma até a base do rebordo alveolar da mandíbula, tomando uma posição mais central à medida que ocorre o crescimento ósseo. Tal posicionamento permite a livre movimentação da língua. Em alguns casos, a membrana torna-se mais espessa e curta e a ponta da língua fica presa, determinando a anquiloglossia20.

Anquiloglossia ou língua presa pode ser descrita como a presença de freio sublingual que causa alteração na aparência ou função da língua. O freio é encurtado, inelástico, engrossado ou posicionado em direção à ponta da língua ou próximo à crista alveolar16.

Desta maneira, a anquiloglossia pode ser considerada uma anomalia oral congênita, que acarreta em restrição da mobilidade da língua em graus variados e pode interferir nas diversas funções orais, como sucção, deglutição, mastigação e fala. Estudos têm relacionado dificuldades no aleitamento com a presença da língua presa em crianças5,13.

A anquiloglossia total é perceptível, o que torna seu diagnóstico simples. Entretanto, diferenciar as variações anatômicas do frênulo para identificar se os achados podem comprometer a movimentação da língua e, consequentemente, as funções orais, requer conhecimento da anatomia da língua e do assoalho da boca17,22.

Martinelli et al.17 avaliaram a cavidade bucal de 71 recém-nascidos de ambos os sexos no primeiro, sexto e décimo segundo mês de vida e observaram que 22,5% dos bebês foram diagnosticados com alteração de frênulo e encaminhados para frenotomia. As alterações encontradas estão apresentadas na figura 01. Observaram também que tal posicionamento não mudou durante o período observado.

Legislação

O protocolo de avaliação do frênulo da língua para bebês foi desenvolvido durante o mestrado da fonoaudióloga Roberta Lopes de Castro Martinelli, na Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, com o intuito de identificar se o frênulo lingual limita os movimentos da língua, que são importantes para sugar, mastigar, engolir e falar. E foi apresentado como Projeto de Lei no 4.832/12 de autoria do Deputado Federal Onofre Santo Agostini, que “obriga a realização do protocolo de avaliação do frênulo da língua em bebês, em todos os hospitais e maternidades do Brasil”; este projeto foi sancionado pela Presidência da República, se converteu na Lei no 13.002, de 20 de junho de 2014, e entra em vigor após decorridos 180 dias de sua publicação oficial7.

LEI N0 13.002, DE 20 DE JUNHO DE 201418.

Obriga a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês.

Art. 1º É obrigatória a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês, em todos os hospitais e maternidades, nas crianças nascidas em suas dependências.

Avaliação do Frênulo Lingual

O teste da linguinha é realizado por meio da aplicação do Protocolo de Avaliação do Frênulo Lingual com escores para bebês18, sendo executado por profissionais habilitados e que tenham recebido treinamento técnico adequado para garantir a integração entre as etapas de triagem, diagnóstico e tratamento7. Este protocolo possui três partes:

História clínica;

Avaliação anatomofuncional;

Avaliação da sucção nutritiva e não-nutritiva.

Cada etapa do protocolo possui pontuações independentes, podendo ser aplicado em partes aos bebês.

A seguir, serão apresentadas orientações gerais para realização do “teste da linguinha” em bebês de 0 a 6 meses.

Protocolo

A aplicação do protocolo é feita em duas etapas: na primeira etapa, chamada de triagem neonatal, os bebês são examinados até 48 horas após o nascimento do bebê, e realiza-se somente o exame anatomofuncional.

Para realização do exame, o bebê deve ser posicionado adequadamente, solicitando que a mãe ou o responsável apoie a nuca do bebê no espaço entre o braço e antebraço, sempre segurando as mãos do bebê (Figura 02).

Em seguida, o exame anatomofuncional18 é feito quando serão observados os aspectos gerais do frênulo da língua; avalia-se as funções orofaciais para investigar os movimentos e a posição da língua na cavidade oral e as funções de sucção e deglutição durante a amamentação. Observa-se a postura dos lábios em repouso e a tendência do posicionamento da língua durante o choro. Promove-se também a elevação da língua o bebê. Para tanto, o examinador deverá introduzir os dedos indicadores enluvados embaixo da língua, pelas margens laterais, para observar se é possível ou não a visualização do frênulo; se for possível visualizá-lo, verifica-se sua espessura e sua fixação na língua e no assoalho da boca. Sugere-se a filmagem nesta etapa para posterior análise.

  1. POSTURA DE LÁBIOS EM REPOUSO
  2. TENDÊNCIA DO POSICIONAMENTO DA LÍNGUA DURANTE O CHORO
  3. FORMA DA PONTA DA LÍNGUA QUANDO ELEVADA DURANTE O CHORO
  4. FRÊNULO DA LÍNGUA

4.1. ESPESSURA DO FRÊNULO

4.2. FIXAÇÃO DO FRÊNULO NA FACE SUBLINGUAL (VENTRAL) DA LÍNGUA

4.3. FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO DA BOCA

Após a realização do exame, procede-se à soma dos escores da avaliação anatomofuncional. Valores iguais ou superiores a 7 denotam a interferência do frênulo nos movimentos da língua e a família é orientada sobre a necessidade de realização da cirurgia7.

Nos casos onde houver dúvida, ou seja, a soma dos escores da avaliação anatomofuncional possui valores entre 5 e 6, ou quando não for possível a visualização do frênulo lingual, o bebê deve ser encaminhado para novo teste depois de 30 dias, período no qual ele estará adaptado às novas condições de vida. Salienta-se que, nestes casos, os pais devem ser orientados sobre possíveis dificuldades na amamentação para que não ocorra o desmame precoce7.

O novo teste é feito após 30 dias de vida do bebê e nesta etapa é aplicado o protocolo completo: história clínica (Figura 03), seguida da avaliação anatomofuncional e da avaliação da sucção não-nutritiva e nutritiva (Figura 04).

Cada etapa deste protocolo possui pontuações independentes, portanto, caso o relato da história clínica esteja dissonante do observado pelo avaliador, ou seja, haja inconsistência entre o relato da mãe ou responsável com a avaliação, esta etapa pode ser desconsiderada.

A sucção não-nutritiva é avaliada com a introdução do dedo mínimo enluvado na boca do bebê para sugar durante 2 minutos, observando-se se a movimentação da língua ocorre de forma coordenada (movimento anteroposterior), se há ou não canolamento da língua (elevação das margens laterais e presença de sulco central na língua); observa-se também a força de sucção classificada como forte quando houver compressão com força contra o palato, encontrando o avaliador resistência à remoção do dedo da cavidade oral, ou fraca (pouca ou nenhuma resistência à remoção do dedo do avaliador da cavidade oral)11. A avaliação da sucção nutritiva deve ser feita com o bebê acordado e próximo à hora da mamada (com fome), durante cinco minutos.

Recomenda-se também o uso do oxímetro de pulso, que é para medir a frequência cardíaca e o nível de saturação de oxigênio no sangue no início e no fim da avaliação para verificar se houve alteração dos sinais vitais17. Nesta etapa, são avaliados o ritmo de sucção, o tempo da pausa entre os grupos de sucção e a coordenação entre sucção/deglutição/respiração. Também observa-se se o bebê “mastiga” o mamilo, e se apresenta estalos de língua durante a sucção nutritiva.

Quando for realizado somente o exame clínico (avaliação anatomofuncional e avaliação da sucção não-nutritiva e nutritiva), considera-se interferência do frênulo nos movimentos da língua quando a soma dos escores for maior ou igual a 9, devendo o bebê ser encaminhado para a cirurgia7.

Nos casos onde são realizados história médica e exame clínico, é possível realizar tanto a história clínica quanto o exame clínico; considera-se interferência do frênulo nos movimentos da língua quando a soma dos escores for maior ou igual a 13, devendo o bebê ser encaminhado para a cirurgia7. O quadro 01 apresenta os escores que poderão ser obtidos em cada etapa do protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês.

Indicação Cirúrgica

  • Após a realização do “teste da linguinha” por meio da aplicação do Protocolo de Avaliação do Frênulo Lingual com escores para bebês18, a cirurgia para liberação do frênulo está indicada nos seguintes casos:
  • Valores iguais ou superiores a 7 na soma dos escores da avaliação anatomofuncional;
  • Soma dos escores maior ou igual a 9 quando for realizado somente o exame clínico (avaliação anatomofuncional e avaliação da sucção não-nutritiva e nutritiva);
  • Soma dos escores maior ou igual a 13 nos casos onde são realizados história médica e exame clínico7.
  • Nos casos descritos acima, a cirurgia pode ser realizada por médicos e cirurgiões-dentistas e os procedimentos utilizados podem ser a frenectomia, a frenuloplastia e a frenotomia.
  • Na frenectomia há a remoção total do frênulo lingual; na frenuloplastia é feito um reposicionamento cirúrgico do frênulo e na frenotomia é realizado o corte e a divulsão do frênulo lingual, sendo este último o procedimento mais indicado para bebês15.
  • Frenotomia lingual – técnica cirúrgica
  • A frenotomia lingual em bebês é um procedimento simples, seguro e eficaz e pode ser realizado ainda nos primeiros meses de vida13.
  • O bebê deve ser colocado em posição supina e a contenção física pode ser feita pelo responsável e pela equipe auxiliar, imobilizando os cotovelos junto ao corpo do bebê4,14,21,23.
  • A língua é elevada com o auxílio de dois dedos ou com um instrumento chamado tentacânula para sua imobilização e melhor visualização do frênulo lingual4,6,21(Figura 05).

A seguir procede-se à anestesia local infiltrativa com sal anestésico lidocaína a 2% com vasoconstritor, respeitando os princípios de aspiração, injeção lenta do anestésico e cálculo da dose máxima diária em função do peso corporal do bebê (Figura 06 A).

A incisão no frênulo é realizada com tesoura pequena de ponta reta, iniciando pela porção livre do freio até chegar próximo à base da língua. Deve-se estar sempre atento para não atingir a carúncula lingual, vasos sanguíneos ou mucosa gengival. Em caso de frênulo mais fibroso, pode ser realizada leve divulsão do tecido com tesoura de ponta romba4,6,14 (Figuras 06 B e 06 C).

A presença de sangramento durante o procedimento é mínima e às vezes ausente, visto que o frênulo é pouco vascularizado. Pode-se utilizar gaze estéril para hemostasia e não há necessidade da realização de sutura.

O choro persistente costuma ser limitado ao período em que o bebê está sob contenção física. As intervenções para o pós-operatório imediato são não-farmacológicas e consistem em aleitamento materno imediato (Figura 06 D), sucção não-nutritiva (utilização da chupeta), vibração mecânica do bebê e alguns autores preconizam administração de solução de sacarose4,24.

Deve-se orientar os pais que nos primeiros dias pode surgir uma membrana esbranquiçada no local da incisão e que faz parte da cicatrização, pois às vezes pode ser confundida com processo infeccioso. Realiza-se acompanhamento do bebê de uma a duas semanas ou até que a incisão esteja completamente cicatrizada14.

Protocolo medicamentoso para frenotomias em bebês

No cotidiano da prática odontológica, o aparecimento da dor tem relação direta com eventos de caráter inflamatório. Esses eventos podem levar a condições agudas ou crônicas de dor. Nas condições agudas podemos citar como exemplo o desconforto gerado por pulpites e, nas crônicas, dores de origem articulares geradas por distúrbios de oclusão.

Quando realizamos procedimentos odontológicos invasivos, como cirurgias, provocamos uma lesão tecidual que, necessariamente, causará uma inflamação localizada, viabilizando a cicatrização do tecido lesado. O grau da inflamação gerada dependerá da dimensão da área que sofreu injúria tecidual pelo procedimento operatório. Sendo assim, a intensidade da dor pós-operatória depende diretamente do tipo de cirurgia realizada. Há cirurgias em que o tamanho da injúria tecidual é tão grande que ocorrem limitações no cotidiano da criança, provocando edemas maiores, dor aguda e limitações das funções, requerendo maiores cuidados no pós-operatório3.

A cirurgia de frenotomia em bebês, tratada nesse capítulo, é considerada pouco invasiva, assim como exodontias simples de dentes decíduos, ulectomias, ulotomias e outros procedimentos corriqueiros para os odontopediatras em que se tem expectativa de dor pós-operatória leve e onde não há, em geral, formação de edema, dor intensa e limitação funcional no pós-operatório. Nesses casos, em que a criança apresenta apenas leve desconforto no pós-operatório, o protocolo sugerido é o de prescrição simples de um analgésico de ação periférica2.

Nesses casos, o medicamento deverá ser administrado no pós-operatório, por 24 horas apenas, sendo que a primeira dose ainda sob o efeito da anestesia local odontológica, garantindo assim maior conforto à criança2.

Sempre que houver necessidade de indicar o analgésico, inicialmente o profissional deverá lançar mão de uma anamnese muito bem conduzida de forma a observar qualquer condição relatada pelos pais que possa interferir de forma direta ou indireta na escolha do analgésico para controle de dor pós-operatória. Deverá indicar ainda analgésicos de ação periférica, aprovados para uso em crianças, de acordo com o FDA (Food and Drug Administration), órgão que regulamenta o uso de medicamentos nos Estados Unidos, e ainda observar para cada medicamento selecionado a faixa etária abrangente, uma vez que os procedimentos de frenotomia realizados após o teste da linguinha normalmente serão realizados em crianças de tenra idade.

Após a seleção, o peso da criança deverá ser avaliado para que o cálculo correto da dosagem a ser administrada, de acordo com as posologias indicadas para uso infantil possa ser feito de forma exata e com segurança, descartando possíveis administrações de superdosagem por erro no peso. Normalmente isso pode acontecer se o profissional se basear pelo peso relatado pela mãe que, muitas vezes, pode não ser condizente com o real. Por isso indica-se que o odontopediatra tenha em seu consultório uma balança adequada para realização dessa medida.

O profissional deverá ainda selecionar, dentre os analgésicos indicados, a forma farmacêutica de administração mais correta para cada faixa etária.

Como o teste da linguinha é realizado em crianças recém-nascidas ou com até seis meses de idade, isso significa que na maioria das vezes os procedimentos de frenotomia serão realizados em crianças muito pequenas, que requerem cuidados adicionais na administração de drogas, o que exige que o cirurgião-dentista estabeleça contato com o pediatra para determinar a conduta mais apropriada e segura.

O controle de dor pós-operatória em crianças se faz com dipirona, paracetamol ou ibuprofeno, obedecendo com rigor à faixa etária a que se destina e as posologias indicadas em sua bula, ressaltando que devem ser observadas com responsabilidade as condições que contraindiquem o uso dessas medicações.

A necessidade, entretanto, de técnicas farmacológicas para controle da dor no pós-operatório de frenotomias linguais em bebês tem sido muito discutida. Diversos autores vêm propondo que o bebê realize o procedimento operatório antes do horário em que faria o aleitamento materno ou artificial e que, tão logo concluído o procedimento, o mesmo seja colocado para sucção nutritiva no peito ou em bicos artificiais. O que se tem observado é que, mesmo após o ato cirúrgico, os bebês submetidos ao aleitamento conseguem realizar os movimentos de sucção com facilidade e sem demonstração de desconforto durante o ato, sendo desnecessária a utilização da abordagem farmacológica no pós-operatório1,10,12.

Estudos com prematuros em UTIs neonatais também vêm sendo realizados associando o uso de técnicas não farmacológicas, como sucção não-nutritiva (chupeta), nos momentos em que os prematuros são submetidos a procedimentos invasivos que possam gerar dor, como punturas para acesso venoso. Sabe-se que a dor nessas crianças pode levar a uma diminuição da oxigenação periférica, instabilidade hemodinâmica e aumento da pressão intracraniana. A sucção não-nutritiva realizada durante o procedimento invasivo e logo após a realização do procedimento vem resultando em comportamentos mais calmos e com menos choro, reduzindo também os batimentos cardíacos que normalmente se aceleram em caso de dor e diminuindo o comportamento de estresse durante procedimentos invasivos desses bebês10.

Como se observa, a sucção no pós-operatório, seja ela nutritiva ou não-nutritiva, deve ser objeto de mais estudos específicos relacionados ao pós-operatório de cirurgias de frenotomia em bebês para que, quem sabe, possa se tornar a única abordagem no pós- operatório dessas cirurgias em bebês pequenos.

Autores

Ana Paula Rocha C. Bernardes de Andrade
Cristiane Wada Figueiredo
Daniella Ferraz Cerqueira
Mariane Emi Sanabe
Paula Serra Sasaki Andrade
Renata Cristiane da Silva Molina
Sandra Echeverria

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Fonte: Editora Napoleão

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