A anamnese em pacientes odontopediátricos

O dinamismo do desenvolvimento craniofacial, dentário e psicológico da criança torna de suma importância que a anamnese na primeira consulta odontopediatria seja rica perguntas que obtenham detalhes desse paciente. Nesse artigo, vou compartilhar dicas para otimizar as anamneses e tornar os seus atendimentos mais certeiros.

Pontos-chave ao preencher a anamnese

A anamnese é a primeira etapa do prontuário e nela deve conter perguntas que possibilitem captar informações precisas sobre o paciente. Essas informações serão utilizadas em prol do seu atendimento. No caso da odontopediatria, a anamnese poderá ser preenchida ou respondida pelos responsáveis da criança, ou preferencialmente, que seja de forma verbal as perguntas feitas pelo profissional que, ao mesmo tempo, pode enriquecer com correções ou dicas que agregam à primeira experiência familiar. As questões devem ser simples, claras, sucintas e, principalmente, fundamentadas em evidências. O questionário detalhado envolve a saúde geral, histórico médico, familiar e dentário.

Há diferenças quando o responsável preenche por si ou quando as perguntas são feitas e as respostas preenchidas pelo profissional

Caso seja preenchida pelo responsável, é importante que as perguntas sejam revistas a fim de que informações despercebidas sejam relatadas. Os dados coletados no exame clínico deverão ser acrescidos à ficha de anamnese.

É importante avaliar possíveis anormalidades em dentes, gengiva, tecidos moles (inclusive palpação da rede ganglionar). Além disso, exames complementares como radiografias panorâmica, periapicais e interproximais, modelo de estudo entre outros podem trazer valiosas informações. A análise das funções relacionadas com a face, como o hábito de sucção, respiração, fala, deglutição e mastigação, também são importantes!

Em casos de urgência, como proceder com a anamnese?

Certamente, em momentos de urgência, o preenchimento da ficha de anamnese pode ser mais sucinto, focado em perguntas-chave. Inclusive, pode ser elaborada outra ficha específica para esse momento, contendo perguntas mais diretas, como:

• Idade;
• Dados para contato;
• Medicamentos de uso rotineiro;
• Componentes causadores de alergia;
• Motivo do traumatismo (como aconteceu);

Além disso, é importante saber se a criança está sendo submetida a algum tratamento médico no momento, visto que pode interferir no seu tratamento, certo?

Em uma segunda instância, os outros dados podem ser complementados. A demora no atendimento de urgência, causados pelo preenchimento da anamnese, podem aumentar a ansiedade da criança e piorar o seu quadro clínico. Vale lembrar que a ficha de anamnese busca compreender e traçar, inclusive, o perfil biopsicossocial do paciente.

Itens que você deve incluir no prontuário

Além da anamnese, o prontuário também exige algumas informações importantes do seu paciente. Vamos conferir todas elas?

Ficha clínica

A mesma, no prontuário, deve conter anotações sobre o diagnóstico da criança através das informações colhidas da anamnese, dados do exame clínico e exames complementares.

Plano de tratamento

Nele, deve constar o número do paciente atendido ou o número do prontuário. Em programas digitais feitos especificamente para cirurgiões-dentistas, esse controle fica muito mais fácil. Afinal, pode ser feito por meio de aplicativo com acesso pelo celular. É interessante conter dois Odontograma: um com anotações da condição inicial do paciente, e outro preenchido após o término do tratamento.

• Leita também: A importância do retorno preventivo em Odontopediatria

Evolução do tratamento

Esse dado é imprescindível, pois consiste na descrição de cada atendimento realizado de forma mais detalhada. Além disso, possui identificação do doutor que realizou tal procedimento. Nessa etapa, é importante anotar observações comportamentais, responsável que compareceu naquela sessão, desvios de conduta e outros. Dessa forma, ajuda muito para que o andar das sessões ocorram de forma progressiva e positiva. Também é interessante anotar o que foi combinado com a criança e a família a ser cumprido na próxima consulta.

Autorização dos responsáveis

Assim que o paciente e seus responsáveis chegarem ao seu consultório, entregue esse documento para assinatura. Esse documento deve ser datado e redigido de forma clara para especificar que o responsável está ciente de todas as informações descritas e da veracidade das mesmas, autorizando o tratamento a ser realizado.

Métodos de contenção

Em caso de urgências, é preciso saber quais serão os métodos aplicados para evitar maiores riscos. Esse documento deve ser assinado pelo responsável, anotado o seu CPF ou RG, datado e inserido no prontuário.

Ficha de diário de dieta

Como última observação, e não menos importante, pode-se acrescentar ao prontuário a ficha de diário de dieta a ser oferecida no primeiro dia de consulta ou conforme o risco de cárie do paciente. Nesse documento, deve constar os dados dos alimentos ofertados à criança por pelo menos 5 a 7 dias, acrescidos das porções (concha, colher de sopa, unidades…) e horários das refeições. Essas informações irão te ajudar a montar o perfil da criança e investigar o risco de cárie. Além disso, facilita na identificação dos itens que deverão ser trabalhados junto à família para tornar esse paciente “zero cárie”.

Portanto, todos os dados fazem parte da “avaliação investigativa” do profissional. E, quanto mais obtermos as informações da criança e do contexto familiar, mais estaremos próximos a um atendimento de excelência e um resultado promissor, positivo e duradouro!

Sobre a autora:

Maria Claudia de Morais Tureli | @dentistaquecorre

Graduada, Mestre e Especialista em Odontopediatria pela FOP – UNICAMP;
Professora do curso de aperfeiçoamento em Odontopediatria – Orocentro / Itapetininga;
CROSP 81442.