Em meio ao dinamismo do desenvolvimento craniofacial e dentário, é de suma importância que a anamnese em primeiras consultas odontopediátricas seja rica em detalhes. Nesse artigo, vou compartilhar dicas para otimizar as anamneses e tornar os seus atendimentos mais certeiros.

Pontos-chave ao preencher a anamnese

A anamnese é a primeira etapa do prontuário, nela deve conter perguntas que possibilitem captar informações precisas sobre o paciente. Essas informações serão utilizadas em prol do seu atendimento. No caso da odontopediatria, a anamnese deverá ser preenchida ou respondida pelos responsáveis da criança. As questões devem ser simples, claras, sucintas e, principalmente, fundamentadas em evidências. O questionário detalhado envolve a saúde geral, histórico médico, familiar e dental.

Há diferenças quando o responsável preenche por si ou quando as perguntas são feitas e as respostas preenchidas pelo profissional

Caso seja preenchida pelo responsável, é importante que as perguntas sejam revistas a fim de que informações despercebidas sejam relatadas. Os dados coletados na anamnese deverão ser adicionados ao exame clínico.

É importante avaliar possíveis anormalidades em dentes, gengiva, tecidos moles (inclusive palpação da rede ganglionar). Além disso, exames complementares como radiografias panorâmica, periapicais e interproximais, modelo de estudo entre outros. A análise das funções relacionadas com a face, como o hábito de sucção, respiração, fala, deglutição e mastigação, também são importantes!

Em casos de urgência, como proceder com a anamnese?

Certamente, em momentos de urgência o preenchimento da ficha de anamnese pode ser mais sucinto, focado em perguntas-chave, como:

• Idade;
• Dados para contato;
• Medicamentos de uso rotineiro;
• Componentes causadores de alergia;

Além disso, é importante saber se a criança está sendo submetida a algum tratamento médico no momento, visto que pode interferir no seu tratamento, certo?

Em uma segunda instância, os outros dados podem ser complementados. A demora no atendimento de urgência, causados pelo preenchimento da anamnese, podem aumentar a ansiedade da criança e piorar o seu quadro clínico. Vale lembrar que a ficha de anamnese busca compreender e traçar, inclusive, o perfil biopsicossocial do paciente.

Itens que você deve incluir no prontuário

Além da anamnese, o prontuário também exige algumas informações importantes do seu paciente. Vamos conferir todas elas?

Ficha clínica

A mesma, deve conter anotações sobre o diagnóstico da criança através das informações colhidas da anamnese, dados do exame clínico e exames complementares.

Plano de tratamento

Nele, deve constar o número do paciente atendido ou o número do prontuário. Em programas digitais feitos especificamente para cirurgiões-dentistas, esse controle fica muito mais fácil. Afinal, pode ser feito por meio de aplicativo com acesso pelo celular. Além disso, é interessante conter dois odontogramas: um com anotações da condição inicial do paciente, e outro preenchido após o término do tratamento.

Evolução do tratamento

Esse dado é imprescindível pois consiste na descrição de cada atendimento realizado de forma mais detalhada. Além disso, possui identificação do doutor que realizou tal procedimento. Nessa etapa, é importante anotar observações comportamentais, responsável que compareceu naquela sessão, desvios de conduta e outros. Dessa forma, ajuda muito para que o andar das sessões ocorram de forma progressiva e positiva. Também é interessante anotar o que foi combinado com a criança e a família à ser feito na próxima consulta.

Autorização dos responsáveis

Assim que o paciente e seus responsáveis chegarem ao seu consultório, entregue esse documento para assinatura. Esse documento deve ser datado e redigido de forma clara para que especifique que o responsável está ciente de todas as informações descritas e da veracidade das mesmas, autorizando o tratamento a ser realizado.

Métodos de contenção

Em caso de urgências, é preciso saber quais serão os métodos aplicados para evitar maiores riscos. Esse documento deve ser assinado pelo responsável, anotado o seu CPF ou RG, datado e inserido no prontuário.

Ficha de diário e dieta

Como última observação, e não menos importante, pode-se acrescentar ao prontuário a ficha de diário e dieta a ser oferecida no primeiro dia de consulta. Nesse documento, deve constar os dados dos alimentos ofertados à criança por pelo menos 5 a 7 dias, acrescidos das porções (concha, colher de sopa, unidades..) e horários das refeições. Essas informações irão te ajudar a montar o perfil da criança e investigar o risco de cárie. Além disso, facilita na identificação dos itens que deverão ser trabalhados junto à família para tornar esse paciente “zero cárie”.

Portanto, todos os dados fazem parte da “avaliação investigativa” do profissional. E, quanto mais obtermos as informações da criança e do contexto familiar, mais estaremos próximos à um atendimento de excelência e um resultado promissor, positivo e duradouro!

A minha colega de profissão, Daphene Ozelame, em conjunto com a Dental Cremer, prepararam um e-book sobre atendimento odontopediátrico. Lá você vai encontrar um modelo de anamnese para você aplicar! Para garantir, é só clicar abaixo: