Exodontia do terceiro molar: Indicações e cuidados

Os terceiros molares, popularmente chamados de dentes do siso, são os últimos dentes que erupcionam na arcada dentária, e normalmente se formam entre os 15 até 25 anos, variando para cada paciente.

A agenesia do terceiro molar também é comum, não necessariamente o indivíduo terá quatro molares.

Devido a formação tardia, é comum ter pouco ou nenhum espaço na arcada para erupção do elemento dental, podendo causar dor, inchaço, infecções e desconforto.

Além disso, podem causar sobreposição, deslocamento de outro dente ou apinhamento dental.

Neste artigo, baseado em dados da literatura, vamos orientar em quais casos é indicado a extração do terceiro molar, bem como os cuidados pré e pós-operatórios para prevenir complicações após o procedimento cirúrgico.

Exodontia do terceiro molar: indicações e contraindicações

De acordo com o espaço disponível na arcada dentária, o terceiro molar pode estar erupcionado, semi -incluso ou incluso/impactado.

Nem sempre a extração do elemento dental é necessária. Cabe ao dentista avaliar se há espaço na arcada, se os dentes estarão em oclusão e se pode comprometer outros dentes ou estruturas.

O terceiro molar pode ser extraído antes de sua formação completa, facilitando sua remoção, pois a raiz não está formada por completo e os tecidos ao redor do dente (tecido ósseo e gengival) estão maleáveis, facilitando sua remoção

Indicações clínicas para extração do terceiro molar

A exodontia do terceiro molar é indicada nas seguintes situações clínicas:

Prevenção de cáries: a extração é indicada quando há risco de lesão de cárie no terceiro molar, quando ele está semi-incluso (dificultando a higienização) ou risco de cárie no segundo molar, devido ao siso estar impactado.
Pericoronarite: é a infecção do tecido mole ao redor da coroa de um dente erupcionado parcialmente. A exodontia é indicada para prevenir a pericoronarite ou em casos recorrentes.
Prevenção de periodontite: no caso de dentes recém erupcionados ou parcialmente erupcionados, devido à posição do elemento dental, pode acontecer o acúmulo de biofilme, ocasionando a doença periodontal. Quando dente está incluso, pode reduzir a espessura óssea na distal do segundo molar, ocasionando também um problema periodontal.
Disfunção de ATM: a presença do siso pode causar ou agravar quadros de disfunção da articulação temporomandibular.
Movimentação ortodôntica e/ou cirurgia ortognática: a extração é necessária quando o elemento impede a movimentação ortodôntica ou há necessidade de cirurgia ortognática, não havendo espaço na arcada para o dente do siso.
Prevenção de tumores e cistos: pode haver degeneração cística do folículo dental, ocorrendo a formação de um tumor odontogênico ou de um cisto odontogênico.
Prevenção de fratura de mandíbula: pode em casos que o dente está impactado, dependendo da espessura óssea do paciente.

Quais as contraindicações para exodontia do terceiro molar?

As contraindicações estão relacionadas aos seguintes fatores:

Presença de inflamação ou infecção local;
Doenças sistêmicas não controladas;
Idade avançada do paciente;
Risco de danos cirúrgicos às estruturas adjacentes, como por exemplo o nervo alveolar inferior.

A cirurgia para exodontia do terceiro molar geralmente é realizada pelo dentista no consultório odontológico utilizando anestesia local. Caso o profissional avalie que há algum risco para o paciente, o procedimento será em ambiente hospitalar.

É importante lembrar, que independente do ambiente (hospitalar ou ambulatorial), é fundamental a paramentação adequada do profissional, utilizando EPIs, luvas e aventais estéreis e a preparação do paciente, incluindo a assepsia da face.

Cuidados pré-operatórios na exodontia do terceiro molar

A exodontia é um procedimento cirúrgico e está sujeito a complicações, como por exemplo hemorragias, hematomas, equimoses, trismo, parestesia, edema e infecções.

Por isso a avaliação pré-operatória é fundamental para o sucesso do procedimento e da recuperação do paciente.

Para realizar o planejamento cirúrgico, o dentista deve realizar a avaliação pré-operatória, considerando as seguintes etapas:

Anamnese:

O profissional deve avaliar se há queixas/ sintomatologias relacionadas ao siso, doenças sistêmicas, histórico de hemorragia, alergias, hábitos e outros fatores que podem comprometer a saúde do paciente.

A anamnese odontológica é fundamental para determinar os exames pré-operatórios, como por exemplo exames laboratoriais e exames de imagem.

Além disso, em pacientes com comprometimento sistêmico, é necessário a avaliação médica antes de realizar o procedimento, e se necessário, a prescrição de antibioticoterapia profilática para evitar problemas futuros.

A avaliação sistêmica do paciente também é importante para a escolha do sal anestésico e das medicações pós-operatórias.

Exame clínico:

É fundamental para avaliar se há foco infeccioso, o posicionamento dental, se existe má-oclusão, disfunção de ATM e presença de doença periodontal

Exames de imagem:

Os exames de imagem são essenciais para avaliar a formação e posição do elemento dental e sua relação com as demais estruturas.
Por meio dos exames de imagem, é possível avaliar os seguintes fatores de risco:

Cistos;
Tumores;
Presença de infecções;
Dentes impactados;
Posição e angulação do elemento dental;
Variações anatômicas;
Dilacerações radiculares;
Anquiloses;
Lesões Periapicais;
Anomalias dentárias;
Distância do dente retido com o rebordo alveolar
Distância do dente retido com a borda anterior do ramo da mandíbula

Para realizar o planejamento cirúrgico, o dentista deve avaliar por meio de exames de imagem as demais estruturas anatômicas, como por exemplo o seio maxilar, fossa nasal, canal nasopalatino, canal mandibular, nervoalveolar inferior, forame mentual, entre outras, para respeitar os limites anatômicos, prevenir lesões e comunicações entre as estruturas.

Em relação ao tipo de exame de imagem o dentista pode solicitar exames bidimensionais ou tridimensionais.

Exames bidimensionais:

Como exemplo de exames de imagem bidimensionais, temos a radiografia panorâmica e a radiografia periapical, que são os exames radiográficos mais solicitados para avaliação pré-operatória de terceiros molares.

Algumas alterações, como por exemplo as dilacerações laterais, são facilmente identificadas nos exames radiográficos, porém as dilacerações vestíbulo-linguais necessitam de variação de angulação da tomada radiográfica ou de exames tridimensionais para auxiliar no diagnóstico.

Exames tridimensionais:

Como exemplo de exame de imagem tridimensional para avaliação de terceiros molares, temos a tomografia computadorizada, que pode ser solicitada caso o dentista ache necessário para realizar o planejamento cirúrgico.

A tomografia elimina a possibilidade de sobreposições, distorções e imagens fantasmas que podem ocorrer nas técnicas bidimensionais, além de captar imagens que não são possíveis utilizando técnicas 2D, pois a tomografia capta imagens 3D, apresentando maior fidelidade à estrutura anatômica.

Além dos fatores citados, os exames de imagem auxiliam na avaliação dos riscos durante e após a cirurgia e se há necessidade de realizar osteotomia e odontosecção para o dentista executar a exodontia.

Complicações após a exodontia do terceiro molar

A etapa pré-operatória é fundamental para prevenir riscos cirúrgicos, mas algumas complicações podem acontecer depois do procedimento. Por isso, é fundamental que o profissional oriente o paciente sobre as situações que podem ocorrer e quais as medidas que devem ser tomadas.

É importante lembrar que a qualidade do pós-operatório vai depender da complexidade da cirurgia e o profissional deve orientar o paciente de forma individualizada.

Geralmente o dentista prescreve antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos para proporcionar conforto e minimizar os riscos no pós-operatório.

O profissional deve orientar o paciente a procurar atendimento imediato em caso de sangramento abundante, dor intensa, febre, alterações de sensibilidade e qualquer tipo de mal-estar.

As complicações mais comuns após a extração do terceiro molar são:

Comunicação Buco-Sinusal:

É a comunicação da cavidade bucal com os seios da face e ocorre devido à proximidade da raiz com o seio, podendo causar infecções . Necessita de intervenção odontológica imediata.

Infecção Bacteriana

A assepsia durante o procedimento cirúrgico, bem como o paciente seguir todas as orientações pós-operatórias, são medidas fundamentais para a prevenção de processos infecciosos.

No caso de infecção, o paciente pode apresentar dor, febre, edema, secreção purulenta, gosto ruim e odor forte de origem bucal e deve receber socorro imediato para não correr o risco de sepse.

Alveolite: é uma das complicações mais comuns e apresenta duas classificações:

Alveolite seca: ocorre quando o coágulo sanguíneo não é formado ou é removido acidentalmente do alvéolo dentário.
Alveolite supurativa: quando ocorre infecção no alvéolo dental.

São considerados fatores de risco para alveolite: deficiência do sistema imune, deslocamento do coágulo, infecção próxima ao local operado, tabagismo, não respeitar os cuidados pós-operatórios em relação ao repouso e alimentação, uso de contraceptivos orais e higienização inadequada.

É necessário atendimento odontológico para realizar limpeza e curetagem do alvéolo e se necessário, alterar as medicações prescritas.

Parestesia prolongada:

Pode acontecer devido á proximidade do elemento dental com terminações nervosas
No caso de lesões leves, desaparece com o tempo. Se for uma lesão grave, é necessário realizar tratamentos específicos para reestabelecer a sensibilidade no local afetado.

Cuidados pós-operatórios na exodontia do terceiro molar

Para um pós-operatório sem intercorrências e uma cicatrização adequada, é importante o paciente seguir as orientações recomendadas pelo cirurgião-dentista.

É importante, além da orientação verbal, entregar as recomendações por escrito, para o paciente consultar quando necessário.

Para ter um pós-operatório bem sucedido, é necessário o paciente seguir as seguintes recomendações:

Tomar as medicações prescritas;
Repouso absoluto nas primeiras 24h após o procedimento;
Não realizar atividade física nos primeiros dias após a cirurgia – a atividade é liberada após a avaliação do profissional;
Evitar conversar por pelo menos três a quatro horas após o procedimento e evitar cuspir nas primeiras 12 horas;
Alimentos frios, gelados e pastosos nos primeiros dias, principalmente nas 24h após a exodontia;
Realizar compressa com gelo ou bolsa térmica gelada durante 24h após o procedimento;
Não realizar bochechos;
Escovar os dentes com cuidado e movimentos suaves;
Utilizar enxaguante bucal à base de Clorexidina 0,12% durante uma semana, mas não bochechar e nem fazer movimentos vigorosos, somente manter o enxaguante em contato com o local de acordo com as instruções de uso do colutório;
Não fumar;
Não ingerir bebida alcoólica;
Não ingerir alimentos ácidos.

O paciente deve ficar atento no período pós-operatório e entrar em contato com o dentista no caso de qualquer sintoma anormal.

Sintomas como uma sensibilidade leve e um pequeno edema são comuns e ocorrem nas primeiras 48 horas, depois diminuem gradativamente. Neste período também pode acontecer um pequeno sangramento no local operado.

Processo de cicatrização de remoção da sutura

A extração do terceiro molar é uma das cirurgias odontológicas mais comuns e, dependendo da complexidade, o paciente pode levar de 2 até 4 semanas para se recuperar totalmente e completar a cicatrização.

Além disso, seguir os cuidados pós-operatórios auxiliam em uma recuperação mais rápida.

A recuperação da cirurgia é gradual e geralmente, nos casos mais simples, acontece do seguinte modo:

24 horas: formação do coágulo sanguíneo;
2 a 3 dias: diminuição do edema;
7 dias: remoção da sutura pelo dentista;
7 a 10 dias: diminuição da rigidez e a dor na mandíbula;
2 a 4 semanas: recuperação e cicatrização por completo.

É importante lembrar que o tempo de recuperação será diferente para cada caso clínico.

Portanto, se houver alguma complicação, a recuperação poderá demorar mais tempo.

A remoção da sutura ocorre de 7 a 10 dias após o procedimento, conforme a complexidade da cirurgia, e deve ser realizada pelo cirurgião- dentista.

Apesar da remoção da sutura ser rápida, o processo de cicatrização total é mais lento.

Por esse motivo, é importante evitar a ingestão de alimentos muito duros por mais algumas semanas, para a recuperação total do tecido periodontal.

É normal ficar uma pequena cavidade no local que estava o dente, pois a cicatrização dental é intrínseca (de dentro para fora), mas com o decorrer do processo a cavidade fecha totalmente.

Durante o pós-operatório, até a cicatrização total, é fundamental que o paciente siga uma dieta adequada, tenha uma boa higiene oral e que não manipule a região operada.

Conclusão

Dessa forma, se o paciente e o profissional seguirem todas as orientações recomendadas na literatura, as possibilidades de um pós-operatório tranquilo e uma cicatrização rápida e são muito altas.

A extração do terceiro molar é um procedimento simples, mas que exige cuidados pré-operatórios adequados e monitoramento do paciente, desde o momento da anamnese até a remoção da sutura e acompanhamento do processo de cicatrização.

Seguindo corretamente as recomendações citadas neste artigo (com base na literatura), o paciente terá um atendimento sem intercorrências, gerando uma experiência positiva durante todo o processo.

É importante lembrar que estas são informações gerais e que devem ser adequadas as necessidades de cada indivíduo, sendo fundamental compreender as características únicas de cada situação clínica e realizar procedimentos e orientações específicas para cada caso.

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REFERÊNCIAS

https://website.cfo.org.br/cuide-do-siso-e-evite-problemas/

https://bvsms.saude.gov.br/dente-do-siso-dente-serotino-ou-terceiro-molar/#:~:text=Se%20a%20partir%20dos%2017,habilitado%20e%20em%20ambiente%20cir%C3%BArgico.

https://www.codental.com.br/blog/cicatrizacao-do-siso-tudo-que-voce-precisa-saber/

https://blog.odontocompany.com/7-cuidados-apos-tirar-o-siso-para-um-pos-operatorio-mais-tranquilo/

https://blog.dentalclean.com.br/tratamentos/7-duvidas-sobre-os-dentes-do-siso/

https://blog.dentalspeed.com/extracao-dentaria-guia-completo-com-dicas-essenciais/

https://www.ident.com.br/cursos-online/curso/1523-exodontia-de-terceiros-molares-indicacao-e-contraindicacao

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https://livedent.com.br/siso-duvidas-e-tratamento/#:~:text=Existe%20alguma%20contraindica%C3%A7%C3%A3o%20para%20extra%C3%A7%C3%A3o,a%20esse%20tipo%20de%20cirurgia.