Regeneração óssea com folha laminada de titânio – Parte 1

Após perda dentária causada pela exodontia ou traumatismos ocorre perda do volume da crista alveolar devido a processos de reabsorção óssea. Por vezes, é necessário recorrer a procedimentos de aumento do volume das cristas alveolares para a reabilitação com implantes dentários. Portanto, o principal obstáculo para a regeneração óssea é a formação mais rápida de tecido conjuntivo, quando comparada à osteogênese (AYUB et al., 2011).

Técnicas para reconstrução do volume ósseo

Segundo ESPOSITO et al. (2008), algumas técnicas podem ser aplicadas para a regeneração óssea necessária das cristas alveolares. Por isso, podemos citar as seguintes técnicas:

• Enxertos do tipo onlay;
• Enxertos do tipo inlay, expansão da crista, distração osteogénica e procedimentos de ROG.

A Regeneração Óssea Guiada (ROG), caracterizada pela utilização de membranas (reabsorvíveis ou não-reabsorvíveis) para proteção de um espaço a ser preenchido por osso. Portanto, tornou-se uma importante opção de tratamento para fornecer um suporte ósseo ideal aos implantes dentários osteointegrados (URBAN, 2012; EMAM; STEVENS, 2013).

Membranas não-reabsorvíveis para regeneração óssea

As membranas têm como principal objetivo a estabilização do coágulo de sangue e a criação de um espaço em que as células provenientes de tecido ósseo possam proliferar. Além disso, trabalha com a exclusão das células de proliferação rápida dos tecidos moles (CLEMENTINI et al., 2012).

As membranas não reabsorvíveis estão disponíveis como ePTFE, ePTFE reforçado por titânio, PTFE de alta densidade (dPTFE) ou malha de titânio. Porém, essas membranas apresentam algumas desvantagens, tais como:

• Necessidade de remoção num segundo ato cirúrgico;
• Difícil manuseamento clínico e fixação;
• Necessidade de incisão e descolamento do retalho;
• Risco de deiscência da sutura com exposição da membrana e subsequente infeção local.

A reação local pode levar à necessidade de remoção precoce da membrana. E, por certo, pode levar a uma redução na quantidade de osso regenerado nessas situações.

Malha de titânio como membrana não reabsorvível

O uso da malha de titânio como membrana não reabsorvível maximiza a contenção do enxerto e elimina os problemas de colapso da mesma. Além disso, é mais eficaz do que qualquer outra na manutenção do espaço devido à sua rigidez.

Contudo, essa rigidez pode causar irritação dos tecidos mucosos e, por consequência, aumentando o risco de exposição e contaminação bacteriana (MCALLISTER, 2007).

Membranas reabsorvíveis

Recentemente, vários tipos de membranas com um risco de infeção e/ou contaminação menor e que não necessitam de segunda intervenção cirúrgica têm sido desenvolvidas, surgindo as membranas reabsorvíveis.

Contudo, a principal desvantagem dessas membranas é o curto tempo de reabsorção, característica de maior parte dos polímeros reabsorvíveis. Diante disso, pode não atuar como uma barreira física eficaz durante os seis meses necessários para a regeneração óssea guiada.

Membranas sintéticas  

Podem ser formadas a partir do ácido polilático (PLA) ou através do ácido poliglicólico (PGA) com esteres do ácido cítrico com o objetivo de tornar a reabsorção mais lenta e aumentar a maleabilidade. A reabsorção destas membranas sintéticas ocorre através do ciclo de Krebs e seu tempo médio de reabsorção é de seis meses (BARBER et al., 2007).

DINATO et al. (2007) afirmam que a prevalência de infeções no período pós-operatório é menos frequente quando se utilizam membranas reabsorvíveis ao invés de membranas de e-PTFE.

Por outro lado, a degradação da membrana reabsorvível pode ocorrer após a sua exposição. A integridade do colagénio é degradada rapidamente, levando à diminuição da função de barreira. Como resultado disso,  menor regeneração e/ou preenchimento ósseo.

Mas, qual é a melhor membrana para regeneração óssea?

MOSES et al. (2005) realizaram um estudo clínico comparativo para avaliar a eficácia de três tipos de membranas em procedimentos de ROG para correção de deiscências em implantes. Dividiram os pacientes em três grupos:

• Dois grupos com dois tipos de membranas reabsorvíveis de colagénio (Marca 1 e marca 2);
• Terceiro com uma membrana não reabsorvível de ePTFE.

Foram testadas membranas reabsorvíveis de duas marcas, vamos aos resultados:

• Grupo 1: Ocorreu exposição prematura da membrana em 39% dos pacientes. Sendo que apenas 12,2% destes tiveram também exposição prematura do implante.
• Grupo 2: Ocorreu exposição prematura da membrana em 32,1% dos pacientes. Sendo que 88,6% destes também tiveram exposição prematura do implante.

No caso da membrana não reabsorvível foi testada apenas uma marca, conforme abaixo:

No grupo 3, onde foi aplicada a membrana não reabsorvível, ocorreu exposição prematura da membrana em 41,2%, sendo que os mesmos sofreram de consequente exposição prematura do implante.

Diferenças detectadas entre os três grupos

Os autores detectaram algumas diferenças relativas às consequências dos casos de exposição da membrana e do implante entre os três grupos.

Nos casos em que ocorreu exposição prematura das membranas verificou-se, nos grupos que usaram as membranas reabsorvíveis, uma diminuição na eficácia da correção dos defeitos ósseos relativamente aos casos onde não ocorreu exposição da membrana.

No grupo que usou a membrana não reabsorvível, esta diminuição não foi verificada e os resultados obtidos foram os melhores. Por outro lado, as membranas não reabsorvíveis foram as que levaram a piores resultados nesta situação.

Nos casos onde ocorreu exposição prematura das membranas e consequente exposição dos implantes, os resultados foram iguais aos casos onde apenas ocorreu exposição da membrana.

No grupo 1, a exposição dos implantes também não afetou a eficácia de correção das dimensões do defeito quando comparada com exposição apenas da membrana. Porém, apresentou valores bastante inferiores em relação aos casos sem exposição da membrana.

No entanto, no grupo 3, a exposição do implante resultou numa diminuição da eficácia regenerativa da membrana, mas, ainda assim, esta demonstrou ser a membrana mais eficaz nestes casos.

Conclusões dos estudos realizados sobre as técnicas de regeneração óssea

MOSES et al. (2005) concluíram que a exposição prematura das membranas utilizadas na ROG com exposição dos implantes resulta na diminuição da formação de novo osso. Além disso, concluíram que a membrana reabsorvível de colagénio, embora não tendo sido a mais eficiente nas situações de normalidade clínica, revelou ser a mais eficaz em casos de exposição de membranas e consequente exposição dos implantes.

Em relação aos casos onde não ocorreu exposição nem das membranas nem dos implantes, os autores concluíram que a redução das dimensões dos defeitos ósseos foi mais eficiente no grupo que utilizou a membrana não reabsorvível de e-PTFE (resultados entre 91,2% e 97,3%). Assim, o grupo que utilizou as membranas de colágenio obteve resultados entre 81,6% e 93,4%.

SCHENK et al. (1994) observaram que a membrana com reforço de titânio manteve sua forma

Enquanto a membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) sem reforço colapsou parcialmente.

Consequências da remoção de membranas não reabsorvíveis

RASMUSSON et al. (1997) notaram que uma das consequências da remoção de membranas não reabsorvíveis é a diminuição significante do tecido ósseo neoformado em volume e em altura.

Superioridade da membrana não reabsorvível, com maior quantidade de tecido ósseo regenerado foi observada por HÜRZELER et al. (1997), MCGINNIS et al. (1998), KOHAL et al. (1999) e SIMION et al. (1996).

Também foram realizados estudos sobre a membrana impermeável

Três casos clínicos de regeneração óssea alveolar pós-exodontia foram apresentados em 2009 em que se usou o artifício de barreira de polipropileno. Mostrou-se que o uso desta membrana impermeável contribuiu para a retenção do coágulo ósseo e formação de osso primário. Além disso, mantendo a fórmula e dimensões do rebordo alveolar, apresentando-se como um material biocompatível e sem efeitos inflamatórios ao organismo (SALOMÃO; SIQUEIRA, 2009).

Mais tarde, relataram um caso clínico em que houve extenso defeito ósseo pós-exodontia dentária. Tal defeito foi protegido por uma barreira de polipropileno, deixada intencionalmente exposta ao meio bucal, e que foi removida uma semana após a cirurgia.

Nenhum tipo de biomaterial foi usado para preencher o defeito a ser reparado, apenas sangue. Acompanhou-se o caso por 90 dias e verificou-se que o uso da barreira de polipropileno contribuiu para a manutenção do rebordo alveolar. Como resultado, veio a favorecer a instalação de um implante osteointegrável e reabilitação provisória (SALOMÃO; SIQUEIRA; JR 2010).

O processo alveolar sofre atrofia após a perda de um ou mais dentes

Diferentes técnicas têm sido usadas para diminuir essa perda (SCHROPP, 2003; PIETROKOUSK; MASSLER, 1967; JOHNSON, 1969). Alguns autores descrevem a técnica de regeneração óssea guiada (ROG) como eficaz e com bom prognóstico para a manutenção do rebordo alveolar após exodontia (CARDAROPOLI; ARAUJO; LINDHE, 2003; FIORELLINI et al., 2005; LASELLA et al., 2003; LEKONIC et al., 1997; NEIVA et al., 2008).

Sendo a técnica padrão de tratamento para regeneração de defeitos ósseos localizados no rebordo alveolar de pacientes candidatos a implante (BUSER, 2010).

A literatura sobre Regeneração Ósseo Guiada (ROG) é vasta, porém ainda há muitos pontos a serem pesquisados e discutidos, não existindo atualmente uma barreira física ideal.

Alguns autores preferem barreiras físicas de PTFE, porque promovem maior crescimento do tecido ósseo com qualidade mais densa. Ao contrário das barreiras absorvíveis, onde os produtos de sua degradação podem produzir um processo inflamatório local, levando a uma menor formação óssea.

A necessidade de um segundo tempo cirúrgico para remoção de barreiras não-absorvíveis representa uma das principais desvantagens da sua utilização. Por outro lado, algumas membranas absorvíveis podem falhar na manutenção do isolamento da área a ser regenerada (MONTEIRO, 2008).

Como qualquer procedimento, a regeneração óssea possui alguns obstáculos

O principal obstáculo para regeneração óssea é a rápida formação de tecido conjuntivo, quando comparada à osteogêneses. Na última década, vários estudos documentaram a possibilidade de selecionar células de determinados tecidos em impedir que células de outros tecidos não desejáveis repopulassem uma ferida, utilizando-se membranas.

No caso de implantes dentários, se a perda óssea for extensa, haverá comprometimento futuro na reabilitação dos implantes osseointegráveis. Por isso a importância da preservação do rebordo alveolar, pois permite que células com potenciais osteogênicos das margens ósseas existentes invadam o espaço criado e produzam osso (NYMAN et al., 1982).

Uma abordagem histórica quanto ao alvéolo pós-exodontia

Vários autores estudaram os eventos que ocorrem em um alvéolo após exodontia tanto em animais (ARAUJO; LINDHE, 2005; CARDAROPOLI; ARAUJO; LINDHE, 2003) como em humanos (AMLER, 1969; TROMBELLI, 2008; BOYNE, 1966; EVIAN et al., 1982).

Um estudo demonstrou que a primeira evidência de epitelização do alvéolo pós-exodontia ocorre após o quarto dia. Além disso, afirmou que a substituição do coágulo do tecido por granulação e aparecimento de tecido osteóide no fundo do alvéolo ocorre em sete dias (AMLER, 1969).

No sétimo dia a matriz provisória ocupa a maior porção do alvéolo, incluindo fibroblastos, vasos neoformados e fibras colagénio além de pequena quantidade de osso recém-formado na porção apical (ARAUJO; LINDHE, 2005). A primeira evidência de neoformação óssea no alvéolo ocorre em dez dias após a exodontia (BOYNE, 1966).

Concluiu-se que há uma grande variabilidade no homem em relação à formação de tecido duro no alvéolo dentário pós-exodontia. Enquanto um consistente tecido conjuntivo provisório se forma dentro das primeiras semanas, o tempo para mineralização óssea é muito menos previsível (TROMBELLI, 2008).

Esses estudos são importantes para aplicação da técnica de ROJ na manutenção do volume do rebordo alveolar pós-exodontia. Principalmente em relação ao tempo necessário para a remoção das barreiras e no tempo necessário para que a regeneração óssea seja completada.

As barreiras de EPTFE foram utilizadas como padrão ouro nas técnicas de ROG.

Todavia a presença de porosidades na sua estrutura impossibilita a sua exposição no meio bucal. Além disso, apresenta pouca rigidez, o que obriga a utilização de materiais de enxerto para evitar o colapso da mesma ou a utilização de barreiras com reforço e titânio.

A utilização da barreira física de polipropileno não reabsorvível leva em considerações suas qualidades favoráveis para o uso clínico, disponibilidade, características de biocompatibilidade e biofuncionalidade.

Além disso, esse material apresenta características que confrontam alguns conceitos rígidos dentro da Implantodontia. Por exemplo, a capacidade de ser removida em menor tempo e ser deixada intencionalmente exposta ao meio bucal. Além disso, de não necessitar de nenhum tipo de biomaterial no preenchimento desses defeitos. E sobretudo, o maior beneficiado seria o paciente, tornando valida essa discussão.

Quer conferir esse procedimento na prática? Confira um caso clínico clicando AQUI.

Autoras: