Casos Clínicos

Revestimentos de Resinas Compostas Pré-Fabricadas: A Revisão Clínica

Revestimentos de Resinas Compostas Pré-Fabricadas: A Revisão Clínica
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Resumo

Objetivo: Este artigo clínico técnico é focado no uso de revestimentos pré-fabricados para melhorar a aparência estética da dentição anterior em pacientes que precisam de uma solução estética alternativa mais acessível que os revestimentos de porcelana tradicionais.
Considerações clínicas: Como os sistemas de revestimentos compostos pré-fabricados foram introduzidos recentemente, eles não são amplamente usados. O sistema Componeer (Coltene, Altstätten, Suíça) contém finas coroas compostas híbridas pré-polimerizadas, diversas cores uma resina composta híbrida direta, um sistema adesivo com condicionamento e enxágue e acessórios restauradores, incluindo pontas e discos finalizadores. As restaurações pré-fabricadas podem ser personalizadas na boca para cor e formato. A técnica descrita neste artigo pode ser usada para restaurar a função e a estética em uma única visita.
Conclusões: A técnica de revestimentos compostos pré-fabricados possui algumas vantagens nas restaurações compostas diretas, já que só é preciso uma única sessão sem a necessidade de tirar moldagens para enviar para o laboratório odontológico. Esta nova opção de tratamento pode abrir novas oportunidades para profissionais de odontologia e seus pacientes. Contudo, é fundamental a realização de estudos clínicos controlados com esta técnica restauradora antes de recomendá-lo sem restrições para a prática geral.

Significado Clínico

A técnica clínica descrita neste artigo tem potencial para ser usada rotineiramente para alongar os dentes anteriores, corrigir dentes mal posicionados, mascarar descolorações e fechar diastemas. A técnica também pode ser usada para restaurar lesões extensas de cárie e fraturas de dente, e para reformar grandes restaurações antigas anteriores, especialmente quando outras opções de tratamento estão fora de alcance para o paciente por motivos financeiros. (J Esthet Restor Dent, 2014)

Introdução

A crescente demanda por tratamentos restauradores estéticos e os recentes avanços na odontologia adesiva têm levado ao desenvolvimento de materiais e técnicas visando restaurar a aparência natural do dente, especialmente no segmento anterior.

Coroas cerâmicas têm sido consideradas uma opção de tratamento previsível e durável para dentes anteriores.

Contudo, coroas exigem uma preparação agressiva do dente que pode causar efeitos adversos nos tecidos pulpar e periodontal. (1)  Os materiais cerâmicos odontológicos têm demonstrado excelentes propriedades, como biocompatibilidade, estética e resistência química e ao desgaste. (2)  Não obstante, suas limitações mecânicas, como fragilidade, baixa resistência à fratura, baixas resistência à tração e pouco maleável, e o desgaste infligidos à dentição oposta têm sido descritos como potenciais deficiências. (3)

Revestimentos de Resinas Compostas Pré-Fabricadas

Após o trabalho pioneiro do Dr. Pincus em 19384 para melhorar o sorriso das estrelas de cinema, a virada na otimização da técnica de revestimentos de porcelana começou com o trabalho de Rochette (5) e, depois disso, foi aprimorada por Simonsen e Calamia.6 A introdução do condicionamento ácido da cerâmica e da cimentação adesiva tornou-se um procedimento padrão para revestimentos de porcelana. Esta modalidade de tratamento ganhou popularidade devido ao seu resultado estético, sua durabilidade, sua biocompatibilidade e à mínima preparação do dente. (7)  Restaurações de porcelana imitam as propriedades biomecânicas e a integridade estrutural do dente original8  resultando em um bom desempenho clínico. (1)

Algumas das propriedades mecânicas dos revestimentos das resinas compostas indiretas que são diferentes dos revestimentos cerâmicos são o menor módulo de elasticidade e a maior capacidade de absorver tensões funcionais de restaurações compostas. (9)  Os revestimentos compostos indiretos podem permitir uma melhor absorção das tensões de polimerização geradas pelo cimento durante os procedimentos de cimentação. (10)  Apesar de ser considerado menos estético que os revestimentos cerâmicos, os revestimentos compostos indiretos são fáceis de dar acabamento e polir, podem ser modificados antes da vedação sem comprometer nem seu potencial adesivo nem suas propriedades mecânicas. Além disso, os procedimentos laboratoriais correspondentes são mais fáceis, reduzindo assim o custo de fabricação. (11) Novas restaurações compostas feitas em laboratório com resistência à desgaste aprimorada alargaram as indicações das resinas compostas para restaurações extensas. (11–13)

Revestimentos de resinas compostas pré-fabricadas têm sido introduzidos recentemente. Os revestimentos pré-fabricados Componeer (Coltene, Altstätten, Suíça) são coroas finas de resina composta (0,3 mm cervicalmente e 0.6–1,0 mm na borda incisal). Esses revestimentos pré-fabricados são feitos de uma resina composta híbrida pré-polimerizada, Synergy D6 (Coltene). Os revestimentos são cimentados com a mesma resina composta híbrida da qual eles são feitos, que tem potencial de fazer uma restauração completa como um monobloco. Esses revestimentos podem ser cortados e coladas à estrutura do dente usando resina composta híbrida direta. O One Coat Bond (Coltene) é um adesivo dentinário incluído no sistema que é usado para colar as coroas compostas pré-fabricadas à estrutura do dente usando a estratégia de condicionamento e enxágue.

O objetivo deste artigo é descrever passo a passo de casos clínicos, nos quais os sorrisos de pacientes foram restaurados com coroas de revestimento composto pré-fabricadas.

Apresentação de Casos

Escolha de cor e tamanho

A cor é escolhida com o Guia de Cores Componeer Synergy D6 (Coltene). O guia de cores vem com seis cores de dentina e duas do esmalte das coroas (Figura 1). Após os dentes serem limpos, as cores do esmalte e da dentina são avaliadas separadamente. O guia do esmalte da coroa se sobrepõe ao núcleo da dentina para determinar a cor final aproximada. O tamanho da coroa composta para um paciente específico é escolhido com o Guia de Perfil Componeer (Figura 2). É recomendado um tamanho maior e mais longo que um formato curto e estreito, pois o dentista terá a possibilidade de cortar e personalizar o revestimento pré-fabricado com um disco abrasivo para adequar ao mais próximo possível do formato do dente natural (Figura 3).

Preparação do dente

A preparação do dente deve ser uniforme e, sempre que possível, totalmente restrita ao esmalte. É usada uma broca esférica nº 2 para delimitar a margem cervical (Figura 4). Posteriormente, a superfície bucal é preparada para os revestimentos de porcelana usando uma broca diamantada com a ponta arredondada. Tiras abrasivas de metal podem ser usadas para criar uma separação entre os dentes na área proximal para facilitar a definição da margem proximal e corrigir o posicionamento das coroas compostas. É importante experimentar as coroas compostas pré-fabricados nos dentes algumas vezes para orientar a redução gradual do dente.

Discos abrasivos de óxido de alumínio e uma broca diamantada com a ponta arredondada extrafina são usados para suavizar a preparação e arredondar os ângulos (Figura 5). Após fazer ajustes nos revestimentos compostos pré-fabricados, é realizado o experimento final. Se for considerado necessário fazer um arremedo no resultado estético final, as coroas compostas devem ser preenchidas com Synergy D6 de acordo com a cor de dentina previamente escolhida, sem fotopolimerização.

Caso Clínico 1

Uma paciente do sexo feminino com 24 anos tinha como principal queixa a aparência do seu sorriso Esta paciente especificamente solicitou uma melhoria na aparência dos seus dentes anteriores superiores descoloridos (Figure 6). Após o exame clínico e análise do histórico médico da paciente, foi realizada uma avaliação radiográfica. Os dentes 7, 8 e 10 tinham o canal radicular tratado (Figura 7), com diversas restaurações compostas precisando ser substituídas.

A higiene oral e a condição periodontal da paciente eram excelentes. O tratamento ideal incluía pinos de fibra e preenchimento, seguido de coroas totalmente em porcelana para os dentes 7, 8 e 10. Contudo, devido às limitações financeiras, a paciente recusou este plano de tratamento. Foram então propostos os revestimentos compostos pré-fabricados como uma alternativa e as respectivas limitações foram explicadas à paciente.

A cor da dentina escolhida do guia de cores Synergy D6 foi A1/B1, enquanto que a cor do esmalte foi branco opalescente (Figura 8). Com a ajuda do guia de perfil, foi escolhido o tamanho “G” (Figure 9). Após aplicação de anestesia local e colocação do dique de borracha, os dentes foram preparados (Figura 10). Os revestimentos pré-fabricados foram personalizados com os discos abrasivos (SwissFlex, Coltene) e experimentados. Foi aplicado o One Coat Bond no entalhe e deixado em repouso sem fotopolimerização (Figure 11). Após a preparação, eles foram condicionados por ácido com 35% de ácido fosfórico por 15 segundos (Figure 12), o agente corrosivo foi bem enxaguado por 20 segundos. O substrato adesivo foi suavemente seco com ar, seguido por uma aplicação ativa de One Coat Bond por 15 segundos (Figure 13). Então o adesivo foi seco com ar suavemente da face cervical à incisal e fotopolimerizado por 20 segundos (Figura 14). Foi aplicado um opacificador (Paint-on, Coltene) para mascarar as descolorações do dente (Figuras 15 e 16). A tinta branca opaca foi misturada com a tinta amarela na proporção 50/50 e foi aplicada com um pincel de zibelina sobre o adesivo polimerizado. A mesma mistura foi aplicada nas manchas amarelas-amarronzadas no esmalte dos dentes 6 e 11 (Figura 17). Após o agente de camuflagem ter sido fotopolimerizado por 40 segundos, os compostos da dentina Synergy D6 foi aplicado na superfície do dente (Figura 18), enquanto que o composto do esmalte foi aplicado no entalhe da superfície dos revestimentos (Figura 19). Começando com os dentes 8 e 9, os revestimentos pré-fabricados foram colocados suavemente (sem pressão excessiva). Então as restaurações foram alinhadas com a linha média e a posição incisal foi verificada duas vezes em relação à simetria (Figura 20). Se são criados espaços entre a coroa composta e a estrutura do dente, eles são preenchidos com a mesma resina composta híbrida do esmalte usada para assentar as coroas compostas pré-fabricadas.

Mantendo os revestimentos em sua posição, o excesso evidente foi removido e o preenchimento foi adaptado sem problemas ao Componeer com um pincel de zibelina. Então todo complexo restaurador foi fotopolimerizado do lado lingual por pelo menos 40 segundos, e do lado facial por 40 segundos cervicalmente e por 40 segundos incisalmente. Nas etapas finalizadoras, as margens podem ser ajustadas com Proxoshape passando limas diamantadas (Intensiv SA, Montagnola, Suíça) como mostrado na Figura 21. Foram usadas tiras de acabamento e polimento nas áreas interproximais. Discos flexíveis de óxido de alumínio são ideais para ajustar os ângulos incisais. Polidores de borracha de silicone (pré-polidores e polidores ou polidores de duas fases) são usados nas etapas de polimento (Figura 22).

Os outros revestimentos são inseridos em pares, conforme descrito para os dentes 8 e 9 (Figura 23 e 24). A Figura 25 mostra o sorriso da paciente 2 semanas após o procedimento restaurador.

Neste caso, todas as restaurações antigas foram removidas antes, a resina composta direta com dentina manchada é usada para restaurar as preparações correspondentes como uma restauração composta direta convencional, antes da cimentação dos revestimentos pré-fabricados. A mesma resina composta com dentina manchada então é aplicada à superfície bucal do dente e os revestimentos pré-fabricados são carregados com compostos do esmalte e inseridos como descrito acima. Se necessário, a resina composta direta pode ser aplicada às áreas interproximais que não são cobertas com os revestimentos pré-fabricados, especialmente quando fechando uma diastema. Podem ser usados pincéis de zibelina para suavizar o composto e adaptá-lo às margens.

Caso Clínico 2

Um paciente do sexo masculino com 34 anos, extremamente infeliz com seu sorriso, cuja maior preocupação era “o espaço entre seus dentes frontais.” Um exame clínico revelou diversos diastemas, diversas lesões cariosas, restaurações descoloridas, e uma discrepância no tamanho e no formato (Figura 26). Após serem discutidas as opções de tratamento com o paciente, e levadas em consideração as restrições financeiras do paciente, foi decidido restaurar os seis dentes anteriores superiores com revestimentos compostos pré-fabricados para reestabelecer o tamanho e o formato dos dentes e melhorar a estética do seu sorriso.

A cor da dentina escolhida foi A2/B2 e a cor do esmalte foi branco opalescente (Figura 27). Como no caso clínico 1, foi escolhido o tamanho “G” com a ajuda do Guia de Perfil (Figura 28). Após aplicação de anestesia local e colocação do dique de borracha, os dentes foram preparados. Após o condicionamento ácido, enxágue e aplicação do adesivo (Figuras 29 e 30), o adesivo foi fotopolimerizado. A resina composta manchada da dentina foi reanatomizada a partir do aspecto lingual dos revestimentos para fechar a diastema, seguida pela fotopolimerização da lingual por 40 segundos. Todas as as etapas clínicas subsequentes foram idênticas as do caso clínico 1, exceto pelas etapas restauradoras para fechar o diastema da linha média. Vistas pós-operatórias são mostradas nas Figuras 31 e 32. A Figura 33 mostra uma vista não-retraída 2 semanas após o procedimento adesivo.

Discussão

As resinas compostas estão disponíveis em diferentes cores e opacidades para corresponder às características óticas do esmalte e da dentina. A resina composta mais atual copia a aparência de um dente natural quando usada com a técnica de estratificação natural. (14,15)  Uma das vantagens dos revestimentos compostos direta sem manuseio é a necessidade de poucas consultas quando comparada com revestimentos processados em laboratório, já que não é exigida moldagem para os revestimentos compostos diretos. Vários relatos clínicos corroboraram o sucesso das resinas compostas nos revestimentos diretos e em grandes restaurações anteriores. (16–18) Contudo, os compostos diretos relataram sofrer descoloração superficial e marginal, desgaste e lascadura marginal. (16)

O conceito de revestimentos de resinas pré-fabricadas em uma visita não é novo. No começo dos anos 1980, foram introduzidos revestimentos de acrílico pré-fabricados como um Sistema de Revestimentos Laminado de Mástique (Caulk, Milford, DE, EUA). O entalhe da superfície dos revestimentos mastigatórios era condicionado com ácido poliacrílico e então adaptado ao esmalte condicionados por ácido usando a fotopolimerização no composto e uma resina adesiva. Os revestimentos de mástique tiveram sucesso limitado devido às limitações tecnológicas e à pobre qualidade da superfície. (19,20)

Estudos clínicos confirmaram o bom desempenho dos revestimentos das restaurações em porcelana, com excelentes estética, satisfação total do paciente e sem efeitos adversos nos tecidos periodontais.1  Um estudo recente 21  avaliou 318 revestimentos cerâmicos em 84 pacientes ao longo de 10 anos. A probabilidade de sobrevivência estimada foi de 93,5% em 10 anos.

Dado que a principal razão para o fracasso foi a fratura da cerâmica, o aumento das taxas de insucesso foi associado ao bruxismo e dentes desvitalizados.

Não foi encontrada nenhuma diferença significativa nas deficiências absolutas entre os revestimentos compostos indiretos e os revestimentos de cerâmica em até 36 meses. As mudanças na qualidade da superfície foram observadas com mais frequência no material revestimento composto, que exige mais manutenção ao longo do tempo. (22)

Neste estudo, o grupo dos revestimentos laminados compostos 22 possui duas fraturas coesivas, indicando que força adesiva da interface foi maior que a força coesiva do material composto indireto. Um estudo in vitro (23)  também descreveu fraturas coesivas como sendo a falha predominante para as mesmas resinas indiretas testadas no estudo clínico. (22)

O resultado clínico dos revestimentos indiretos depende da força de duas interfaces —o dente / cimento resinoso e o revestimento/interfaces do cimento resinoso. Um estudo recente sobre a força da adesão relatou que os revestimentos pré-fabricados Componeer resultaram em forças de adesão do microcisalhamento estatisticamente similares àqueles de IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) condicionados por ácido 24  quando os respectivos compostos adesivos e de vedação foram aplicados ao entalhe da superfície.

As altas forças adesivas obtidas entre o entalhe da superfície do Componeer e os respectivos compostos híbridos podem ser resultado de dois mecanismos:

1 – Uma forte camada adsorvida de materiais de polímero no entalhe da superfície. Esta adsorção é uma consequência de um aumento inicial na taxa de ionização dos grupos carboxílicos no One Coat Bond devido à produção de ácido através de fotoiniciador. (24,25)

2 – Funcionalidades residuais reativas do metracrilato no entalhe na superfície podem formar uma rede com o agente adesivo após a polimerização, a qual, juntamente com as características umectantes do 2-hidroxietil metacrilato (26,27)  no One Coat Bond, podem explicar as relativamente altas forças adesivas associadas com a junta adesiva formada pelo revestimento pré-fabricado, a dentina adesiva e a resina composta híbrida direta.

A técnica clínica descrita neste artigo tem potencial para ser usada rotineiramente para alongar os dentes anteriores, corrigir dentes mal posicionados, mascarar descolorações e fechar diastemas. A técnica também pode ser usada para restaurar lesões extensas de cárie e fraturas de dente, e para reformar grandes restaurações antigas anteriores, especialmente quando outras opções de tratamento estão fora de alcance para o paciente. Embora esta técnica tenha mostrado resultados promissores, estudos clínicos controlados são essenciais para validar o uso geral desta técnica na prática clínica.

Considerações Finais

Os revestimentos compostos pré-fabricados possuem algumas vantagens nas restaurações compostas diretas, já que só é preciso uma única sessão sem a necessidade de tirar moldagens ou trabalho laboratorial.  Além disso, as restaurações podem ser personalizadas (cor e formato) e são mais acessíveis que outras restaurações indiretas, resultando em um resultado muito estético. É fundamental avaliar o comportamento clínico desta técnica restauradora antes de recomendá-la para a prática geral.

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Autores: George Gomes, DMD e Jorge Perdigão, DMD, MS, PhD

Fonte: Coltene

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