Anestesia em pacientes pediátricos

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Assim como tudo na Odontologia, existem alguns procedimentos que exigem mais do nosso “jogo de cintura” e outros menos. No atendimento de crianças na Odontologia, o momento da anestesia parece ser um dos mais desafiadores neste sentido.

Acontece que, normalmente, a criança traz diversos medos associados à agulha, como a experiência com vacinas, dor, hospital, entre outros. Por isso, resolvi dar algumas dicas para que você possa aplicar ao atendimento, a fim de minimizar o desespero relacionado a este momento.

1. Apresente outros instrumentos que se parecem com uma agulha

Sim, este momento é fundamental. Na atualidade, nem sempre que vamos restaurar algum dente se faz necessário o uso de anestesia. Com o advento da Odontologia de mínima intervenção e o uso de remoção seletiva do tecido cariado, muitas vezes nos livramos do uso inclusive das nossas canetas de alta/baixa rotação.

Porém, apesar do momento da remoção com curetas e instrumentos manuais ser tranquilo, na hora que iremos utilizar o ácido, por exemplo, a criança se desespera.

Por quê? Porque a ponta do aplicador do ácido fosfórico se parece com uma agulha. Portanto, antes deste momento, apresente para a criança outros materiais que se parecem agulha, mas não são: seringa do ácido, seringas de resinas flow, seringas de ionômero de cimentação, entre outros. Mostre, na sua mão, que nem tudo que parece agulha realmente fura. Aperte a pontinha na palma da sua mão, e mostre que não fura.

Depois de mostrar isso em sua mão, tente adquirir a confiança da criança para mostrar na mãozinha dela, faça leve pressão e assim ela vai entender que nem tudo que parece agulha, é uma agulha.

Pronto! Assim, ela já quebrou o gelo inicial com metade das suas “ferramentas” de trabalho.

2. Permaneça todo o tempo conversando com a criança

Eu sei que é muito comum e cômodo quando o paciente chega, senta na cadeira, fecha o olho e simplesmente confia em tudo que você vai fazer. O atendimento adulto muitas vezes é regado à música, sem muita troca. Se você for um colega que, como eu, gosta de conversar, pode até ser que role algum tipo de diálogo (porque eu falo muito, até com meus pacientes adultos). Mas essa comunicação é limitada, porque precisamos executar os procedimentos e o paciente estará, obviamente, de boca aberta, impossibilitado de responder.

Porém, na Odontopediatria, é fundamental que a primeira coisa que você faça é explicar que você vai contar sobre tudo o que vai fazer. Do contrário, a cada 30 segundos a criança vai te interromper para perguntar: “Tia, o que que é isso?”. Para que não aconteça, faça um combinado prévio: “Pode ficar tranquilo, que tudo que a tia for fazer, eu vou te explicar”. E assim o faça. Desde o descer da cadeira. “A tia vai descer um pouquinho sua cadeira, para que eu enxergue melhor o seu bocão ok?”. Em tudo, uma explicação.

3. Dê um espelho na mão do seu paciente

Deixe a criança segurando o espelho do início, ao fim do atendimento. Assim, tudo que for falado, será visto. Até o controle da língua pode ser melhorado, quando a criança está com espelho. Por exemplo, para isolamento relativo, precisamos que mantenha a língua descansando para que não haja contaminação por saliva.

Com o espelho em mãos, a criança mantém a boca aberta e entende que não pode fechar, ou se mexer, para que a “babinha” não invada o espaço que precisamos. Assim, a criança se sente mais segura diante de possíveis imprevistos. Principalmente porque entende que não pode ser enganada, já que está vendo tudo. Porém, aguarde, que irei tratar sobre este assunto do espelho mais adiante na hora do uso da anestesia.

4. Fale sempre a verdade sobre a anestesia!

…Mesmo que essa verdade seja limitada. Ou seja, na hora da anestesia, você precisa explicar como será o procedimento. Obviamente, é necessário ter entendimento da faixa etária da criança, porque até os 3-4 anos, mesmo que você explique com palavras próximas à realidade dela, muito dificilmente haverá contribuição na hora da anestesia.

Ainda assim, explique que é algo necessário, que tem um dente muito doente, triste, que está ferido e precisa de remédio. E que nenhum remédio é bom, mas é para o bem… E vá criando uma história. Conhecer personagens que a criança se identifique, ajuda neste momento.

A partir dos 5-6 aninhos, a criança já tem capacidade de entendimento e pode sim ser colaborativa se tiver adquirido confiança. Existem crianças mais nervosas, ansiosas, medrosas e isso é natural. Mas, grande parte das vezes, é possível adquirir uma colaboração parcial através do diálogo. Sobre o momento da anestesia, use uma história amena.

Vou deixar um exemplo: “Para tratar do seu dente, vamos precisar dar um sonífero para ele. É um remédio de dormir, que vai fazê-lo congelar todinho de dentro pra fora, assim ele vai ficar tontinho e vai dormir. Incomoda no início, mas é um incômodo bem pequenininho, no momento que a gente for pingar o remédio no pé do dente. A tia precisa ir devagarinho, pra não pingar no dente do lado! Também não pode se mexer, porque aí acaba pingando remédio fora do lugar. Será que vamos conseguir? Então, vamos lá!”

5. Use anestésico tópico SEMPRE

E muito bem usado. Seque bem a mucosa, aplique na região e deixe agir por pelo menos 60 segundos (mesmo que esse tempo se pareça a uma eternidade). Esse passo, comumente negligenciado no atendimento a adultos (e penso que, mesmo em adultos, não deveria ser dispensado pelo conforto que traz), não pode ser esquecido no atendimento pediátrico porque alivia bem o primeiro toque da agulha. Além disso, escolha muito bem a agulha. Dificilmente precisaremos usar agulha longa em crianças, normalmente usamos curta ou extracurta. Escolha agulhas de boa qualidade, que não fraturem com tanta facilidade, que tenham bisel apropriado e tudo isso irá dar mais conforto e segurança ao atendimento.

Até mesmo o uso de tubetes anestésicos de vidro vão auxiliar neste momento, por conta do deslizamento facilitado do êmbolo. Todas essas regras, que também valem para atendimento de adultos, são fundamentais para o atendimento odontopediátrico.

Mais um detalhe: não se esqueça do refluxo. É necessário usar carpule de auto-refluxo, ou fazer o refluxo manual em seringas convencionais. Em crianças, a dose anestésica tolerável é bem menor, devendo ser calculada por peso, e se inserimos anestésico no vaso, as chances de falha do procedimento com a quantidade necessária são triplicadas.

6. Convença a criança de fechar os olhos durante a anestesia

Mesmo que esteja muito condicionada, tranquila e serena, o fato da criança ver uma agulha a desestabiliza. Portanto, gosto muito do artifício da história: “Para o seu dente dormir, ele precisa pensar que você também está dormindo.” Então, a criança fechará os olhos, e o momento da anestesia tópica já deve ser feito com os olhos fechados. Para esse momento, gosto de ter tapa-olho do tipo máscaras de personagens para que a criança escolha. Isso torna o momento ainda mais divertido, e podemos usar como justificativa o uso para que depois a gente tire fotos bem legais.

Porém, atenção. De olhos fechados, a sensibilidade da criança fica muito maior. Assim, se você não explicar que ela sentirá incômodo, uma picada, um beliscãozinho, na hora da infiltração do anestésico, ela se moverá de maneira brusca, assustada. Deixe tudo muito claro, antes.

Por isso, se possível, esteja com o auxiliar estabilizando a cabeça da criança todo o tempo para evitar acidentes. Normalmente, se o anestésico tópico tiver agido da maneira correta, será um momento de desconforto tolerável. Atenção: não usar as palavras agulha, injeção, dor. Use quaisquer outras palavras de menor impacto: remédio, gotinhas, incômodo ou desconforto.

7. Caso o passo 6 falhe, faça de olhos abertos mesmo

Já aconteceu de eu anestesiar pacientes de olhos abertos e até mesmo com o espelho em mãos, sem desespero. Porém, para isso, é necessário que sejam crianças maiores de 6 anos, normalmente. Acontece que eu explico que a agulha não será inserida, apenas aproximaremos bastante da gengiva, sem perfurar, e pingaremos algumas gotinhas ali.

E, acreditem, mesmo com o espelho em mãos, a criança não enxerga que a agulha tenha sido introduzida (novamente, pelo poder do tópico!). Assim, retomamos aquele papo: “fique quietinho, se você se mexer, acaba furando sim, mas se ficar quietinho, vamos colocar no local certo!”. Então, recusou ficar de olhos fechados, podemos tentar dessa maneira. Não ofereça o espelho. Mas, se ainda assim, a criança fizer questão, ofereça com esse discurso. Mesma coisa: estabilize a cabeça para evitar acidentes.

8. Aplique anestesia com distração

Cante a música preferida dele com a mamãe e fale que ao terminar a música, o remédio acabe… Coloque a música no celular, ou na TV. Conte uma história. Mantenha a atenção dele em você. Se estiver de olhos abertos, mantenha contato visual, pisque, sorria com os olhos, mexa as sobrancelhas. Ganhe tempo. Contudo, lembre-se: Quanto mais devagar você inserir o anestésico, menos desconfortável será para a criança.

Busque a isquemia, não ultrapasse a dose de anestésico permitida para o peso da criança, use agulha correta e de qualidade, prefira tubetes de vidro, mexa a mucosa da criança enquanto aplica, faça carinho na testa, desvie o foco. Seja LENTO, ofereça conforto. Depois de uma anestesia bem feita, você não terá mais problemas para o procedimento.

9. Explique a sensação da operação para a criança.

Na maioria dos casos, anestesiamos para fazer restaurações amplas, isolamento, canal, ou exodontias. Algumas outras coisas fogem a regra, como cirurgias diversas. Porém, explique que nem tudo que ele sente será dor. Pressão do grampo no isolamento, será um abraço, não é pra sentir dor.

Por isso, fale que a pressão do dente movimentando no alvéolo, será igual a um parafusinho rodando para um lado e para o outro. Toque a criança. Segure os dois braços da criança, e movimente para um lado e para o outro, similar ao movimento que você fará com o fórceps. Segure a mão da criança, e aperte moderadamente, similar à pressão do grampo. Exemplifique o sentimento, antes de apresentá-lo à experiência.

10. E o medo do sangue após anestesia/após cirurgia?

Por fim, depois de muito bem executada a anestesia, ou a exodontia, ou qualquer que seja a cirurgia necessária (sugiro que para estes momentos não faça o uso do espelho), a criança tende a se assustar ao ver o resultado com presença de sangue.

Muitas, que estavam se comportando até bem, se desesperam. Mantenha a calma para explicar que o sangue é bom. “Só não sangra, quem é zumbi, e não está vivo.” O sangue é necessário, quando nos machucamos, para curar, para fazer a casquinha no machucado e para cicatrizar. Do mesmo jeito na boca, se tem sangue, significa que está nos ajudando a recuperar.

Então, acalme a criança, limpe, mostre que o sangue está controlado, faça a hemostasia, e só libere depois de demonstrar que não está “saindo” mais sangue. Que está tudo bem. Atenção: é normal termos crianças também fóbicas com relação ao sangue, nestes casos – normalmente falados pelo responsável na anamnese -, simplesmente evitamos deixar que vejam o resultado.

Conclusão

Tenho muitas outras coisas legais para contar, mas vou dividir em novos posts. E espero que estas dicas já tenham sido de grande valia para o seu crescimento. Depois me deixe saber se você já aplica alguma dessas técnicas, e se deu tudo certo com você.

Ah, só mais uma coisa: não se culpe, caso precise estabilizar uma criança para anestesia, ou caso precise indicar sedação para alguns casos. Existem casos e casos e, apesar de não ser a maior parte do que aparece no consultório, NADA E NENHUM protocolo deve ser inflexível. Cada criança e indivíduo é único e demandará atenção apropriada.

Essas dicas são diversas e genéricas, que me ajudam na maioria dos casos por aqui e a intenção foi te apresentar a algumas possibilidades. Não se aplica a todos os casos, porque as pessoas são diferentes entre si, certo? Por isso, toda criança merece um odontopediatra, que saiba manejar e aplicar o que for necessário ao seu atendimento. Caso não seja da sua alçada, encaminhe. Isto não é vergonha, pelo contrário, é respeito.

Um beijo fluoretado da tia Sam.
Para mais dicas e compartilhamento de casos legais em odontopediatria, sigam: @drasamanthasousa
Também estou à disposição para dúvidas. Bom trabalho a todos!